胎母输血综合征的诊治(1)
摘 要：胎母输血综合征是一种罕见疾病，具有发病隐匿，临床症状不典型的特点，可导致胎儿贫血、水肿，甚至胎死宫内，临床上缺少特异性诊断方法，产前诊断困难，且临床上产科医生对该疾病的认识仍较局限。
关键词：胎母输血综合征；贫血；死胎；围产结局
中图分类号：R714.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.015
文章编号：1006-1959(2018)08-0046-03
Diagnosis and Treatment of Fetal Maternal Transfusion Syndrome
SHAN Jing，HE Jing
, 百拇医药 (Medical School of Zhejiang University，Hangzhou 310029，Zhejiang，China)
Abstract：Fetal maternal transfusion syndrome is a rare disease.It has the characteristics of insidious disease and atypical clinical symptoms，which can lead to fetal anemia，edema and even fetal death.There is a lack of specific diagnostic methods and difficult prenatal diagnosis，and the clinical obstetricians' understanding of the disease is still limited.
Key words：Fetal maternal transfusion syndrome；Anemia； Stillbirth；Perinatal outcome
, 百拇医药
胎母輸血综合征(fetomaternal hemorrhage，FMH)是一种自然的将胎儿血液细胞转移到母体血液循环中的过程，大部分患者无临床表现，当失血达到一定量时可导致胎儿失血等一系列并发症的临床症候群出现[1]。虽然早在1948年就有人提出了胎母输血综合征的假设，但胎母输血综合征的诊断标准目前仍无统一规定。目前许多学者认为，当胎儿失血量超过30 ml时，可超出胎儿机体代偿能力出现一系列临床症状，从而导致胎母输血综合征的发生，此标准下FMH的发生率为0.3%[2]。此外，也有文献表明可以用胎儿失血量占胎儿总血容量的比值来评估病情严重程度，当这一比值超过20%时可使胎儿可出现临床症状，超过这一数值即被诊断为FMH[3]。本文将针对这一主题进行综述，为疾病诊断和管理提供依据。
1发病机制
目前胎母输血综合征的发病机制尚不明确，考虑和胎盘屏障损伤有关。当内外源性原因导致胎盘绒毛受损时，胎儿血液可凭借脐动脉与绒毛间隙之间的压力差进入母体血循环，导致胎儿急慢性失血，出现一系列临床表现。导致导致胎盘屏障损伤的高危因素包括：胎盘因素(胎盘早剥、前置胎盘)、医源性因素(羊膜腔穿刺、外倒转术、绒毛活检、剖宫产、脐静脉穿刺)、母体因素(子痫前期、自身免疫性疾病)、外伤等，但临床上大部分胎盘绒毛损伤的原因不明确[4]。
, http://www.100md.com
2临床表现
胎母输血综合征可发生在妊娠的各个时期，大部分发生于妊娠晚期或产时。FMH临床表现取决于出血的量和速度。慢性失血时，胎儿机体可出现代偿，能激活造血系统，出现不同程度的胎儿贫血。当失血量较多时，全身血液再分布，胎儿出现水肿、心脏增大和胎儿宫内生长受限等表现。急性失血时，胎儿出现急性缺氧，表现为胎儿窘迫，胎动减少或消失，胎心监护曲线异常，或死胎[1]。一项对120例产前及产后FMH输血量超过50 ml的患者研究发现[5]，患者临床表现有产时贫血(35.2%)，胎动减少或消失(26.8%)，胎死宫内(12.5%)、胎儿窘迫(6.6%)、胎儿生长受限(3.3%)、胎儿水肿(7.5%)、其他还有出现正弦曲线、心房颤动以及母体输血样反应。国内外很多FMH的案例报道，也证实胎动减少是FMH患者最常见的临床表现。此外FMH可引起高达12.5%的死胎，O'LEARY[6]等人分析了爱尔兰一家妇产科医院近25年各种原因导致的死胎病例，结果发现其中胎母输血综合征导致的死胎占4.1%(34/828)，并发现女性胎儿发生率显著高于男性胎儿[(OR) 2.33， 95% (CI)1.08-5.47，P=0.02)，多胎妊娠发生胎母输血综合征死胎的发生率是单胎妊娠的6倍(OR 6.52， 95% CI1.67-18.50， P=0.005)。
, 百拇医药
FMH临床表现不典型，大部分患者表现为胎动减少，可引起胎儿严重不良结局，因此当孕妇出现胎动减少、胎心监护异常尤其是正弦波时或B超发现胎儿水肿，排除遗传相关疾病及免疫性水肿后，要警惕胎母输血综合征的发生，需结合临床相关检查手段，明确诊断，尽早干预，较低不良妊娠结局的发生。
3 诊断方法
3.1红细胞酸洗脱实验法简称KB试验，是目前应用最普遍的实验室检测方法。原理是：成人血红蛋白比胎儿血红蛋白抗酸能力更强，经酸性缓冲液洗脱后，胎儿红细胞被伊红染色，通过计数红染细胞可确定胎儿红细胞的比例。KB实验阳性并不是FMH的特异性指标，在一些其他疾病如遗传性胎儿血红蛋白持续存在或特殊类型地中海贫血时，也会出现KB实验阳性[7]，因此FMH的诊断需结合临床表现及其他辅助。
3.2检测母血中甲胎蛋白(AFP)排除可引起AFP升高的疾病后，母血AFP值异常增高与胎盘屏障完整性收到破坏有关[8]。有文献报道正常孕妇血清中AFP，最高不超过300 μg/m1[9]。但FMH患者可高达1000 μg/m1以上，分娩后会逐渐下降至正常。此外，刘莹[10]等研究发现母血中胎儿有核红细胞(HbF)、甲胎蛋白(AFP)水平，在预测胎母输血综合征中具有良好的敏感性、特异性，两者联合检测高于两者单独检测，差异有统计学差异(P<0.05)。, 百拇医药(单静 贺晶)
关键词：胎母输血综合征；贫血；死胎；围产结局
中图分类号：R714.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.015
文章编号：1006-1959(2018)08-0046-03
Diagnosis and Treatment of Fetal Maternal Transfusion Syndrome
SHAN Jing，HE Jing
, 百拇医药 (Medical School of Zhejiang University，Hangzhou 310029，Zhejiang，China)
Abstract：Fetal maternal transfusion syndrome is a rare disease.It has the characteristics of insidious disease and atypical clinical symptoms，which can lead to fetal anemia，edema and even fetal death.There is a lack of specific diagnostic methods and difficult prenatal diagnosis，and the clinical obstetricians' understanding of the disease is still limited.
Key words：Fetal maternal transfusion syndrome；Anemia； Stillbirth；Perinatal outcome
, 百拇医药
胎母輸血综合征(fetomaternal hemorrhage，FMH)是一种自然的将胎儿血液细胞转移到母体血液循环中的过程，大部分患者无临床表现，当失血达到一定量时可导致胎儿失血等一系列并发症的临床症候群出现[1]。虽然早在1948年就有人提出了胎母输血综合征的假设，但胎母输血综合征的诊断标准目前仍无统一规定。目前许多学者认为，当胎儿失血量超过30 ml时，可超出胎儿机体代偿能力出现一系列临床症状，从而导致胎母输血综合征的发生，此标准下FMH的发生率为0.3%[2]。此外，也有文献表明可以用胎儿失血量占胎儿总血容量的比值来评估病情严重程度，当这一比值超过20%时可使胎儿可出现临床症状，超过这一数值即被诊断为FMH[3]。本文将针对这一主题进行综述，为疾病诊断和管理提供依据。
1发病机制
目前胎母输血综合征的发病机制尚不明确，考虑和胎盘屏障损伤有关。当内外源性原因导致胎盘绒毛受损时，胎儿血液可凭借脐动脉与绒毛间隙之间的压力差进入母体血循环，导致胎儿急慢性失血，出现一系列临床表现。导致导致胎盘屏障损伤的高危因素包括：胎盘因素(胎盘早剥、前置胎盘)、医源性因素(羊膜腔穿刺、外倒转术、绒毛活检、剖宫产、脐静脉穿刺)、母体因素(子痫前期、自身免疫性疾病)、外伤等，但临床上大部分胎盘绒毛损伤的原因不明确[4]。
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2临床表现
胎母输血综合征可发生在妊娠的各个时期，大部分发生于妊娠晚期或产时。FMH临床表现取决于出血的量和速度。慢性失血时，胎儿机体可出现代偿，能激活造血系统，出现不同程度的胎儿贫血。当失血量较多时，全身血液再分布，胎儿出现水肿、心脏增大和胎儿宫内生长受限等表现。急性失血时，胎儿出现急性缺氧，表现为胎儿窘迫，胎动减少或消失，胎心监护曲线异常，或死胎[1]。一项对120例产前及产后FMH输血量超过50 ml的患者研究发现[5]，患者临床表现有产时贫血(35.2%)，胎动减少或消失(26.8%)，胎死宫内(12.5%)、胎儿窘迫(6.6%)、胎儿生长受限(3.3%)、胎儿水肿(7.5%)、其他还有出现正弦曲线、心房颤动以及母体输血样反应。国内外很多FMH的案例报道，也证实胎动减少是FMH患者最常见的临床表现。此外FMH可引起高达12.5%的死胎，O'LEARY[6]等人分析了爱尔兰一家妇产科医院近25年各种原因导致的死胎病例，结果发现其中胎母输血综合征导致的死胎占4.1%(34/828)，并发现女性胎儿发生率显著高于男性胎儿[(OR) 2.33， 95% (CI)1.08-5.47，P=0.02)，多胎妊娠发生胎母输血综合征死胎的发生率是单胎妊娠的6倍(OR 6.52， 95% CI1.67-18.50， P=0.005)。
, 百拇医药
FMH临床表现不典型，大部分患者表现为胎动减少，可引起胎儿严重不良结局，因此当孕妇出现胎动减少、胎心监护异常尤其是正弦波时或B超发现胎儿水肿，排除遗传相关疾病及免疫性水肿后，要警惕胎母输血综合征的发生，需结合临床相关检查手段，明确诊断，尽早干预，较低不良妊娠结局的发生。
3 诊断方法
3.1红细胞酸洗脱实验法简称KB试验，是目前应用最普遍的实验室检测方法。原理是：成人血红蛋白比胎儿血红蛋白抗酸能力更强，经酸性缓冲液洗脱后，胎儿红细胞被伊红染色，通过计数红染细胞可确定胎儿红细胞的比例。KB实验阳性并不是FMH的特异性指标，在一些其他疾病如遗传性胎儿血红蛋白持续存在或特殊类型地中海贫血时，也会出现KB实验阳性[7]，因此FMH的诊断需结合临床表现及其他辅助。
3.2检测母血中甲胎蛋白(AFP)排除可引起AFP升高的疾病后，母血AFP值异常增高与胎盘屏障完整性收到破坏有关[8]。有文献报道正常孕妇血清中AFP，最高不超过300 μg/m1[9]。但FMH患者可高达1000 μg/m1以上，分娩后会逐渐下降至正常。此外，刘莹[10]等研究发现母血中胎儿有核红细胞(HbF)、甲胎蛋白(AFP)水平，在预测胎母输血综合征中具有良好的敏感性、特异性，两者联合检测高于两者单独检测，差异有统计学差异(P<0.05)。, 百拇医药(单静 贺晶)