臭氧联合体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察(2)
1 资料与方法
1.1一般资料 选择重庆医科大学附属第二医院康复医学科、重庆市重钢总医院骨科及宽仁康复医院康复医学科门诊及住院患者60例。
1.2纳入标准 ①符合KOA诊断标准( 中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》 2007版)；②Kellgren-Lawrence分级2～3级；③年龄>40岁且<80岁；④血象及凝血象检查正常；⑤患者及家属同意治疗，并签署知情同意书。
1.3排除标准 ①严重的KOA(Kellgren-Lawrence分级4级)；②年龄>80岁；③接受免疫抑制或抗凝治疗；④合并严重的基础疾病如糖尿病；⑤过去1年有过任何关节内注射治疗；⑥有O3治疗禁忌症：蚕豆病、甲亢、严重心脏病。
1.4方法 对照组：ESWT联合关节内注射HA治疗。观察组：ESWT联合关节内注射O3治疗。HA：1次/周，5次/疗程。O3：1次/周，3次/疗程。ESWT：1次/周，最多5次。
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1.4.1臭氧关节内注射方法 采用髌上缘外侧入路，穿刺进入关节腔，如有关节积液，给予抽出，而后注入15 ml浓度为30 μg/ml的O3，术后活动膝关节数次。
1.4.2玻璃酸钠关节内注射方法 穿刺入路同臭氧关节内注射。穿刺成功后，同样回抽，若有关节液，给予抽出。注入玻璃酸钠2.5 ml。术后活动膝关节数次。1.4.3 ESWT方法 治疗部位为膝关节周围的压痛点。将冲击波能量聚焦到压痛点上，冲击频率为10 Hz，治疗能量为1.5～3 bar，以患者能够耐受的疼痛刺激为最佳剂量，每个部位冲击2000次。
1.5观察指标 视觉模拟评分(VAS)评估患者疼痛程度，0分无痛，10分剧痛。WOMAC膝关节评分综合评价患者膝关节功能，包括疼痛、僵硬、功能活動三个方面。治疗前及治疗1、2、3、5周评价患者疼痛及功能变化。
1.6统计学分析 采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，组间数据比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；组间计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2 结果
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两组患者年龄、性别、病程、VAS评分、WOMAC评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。治疗后两组患者均未发现严重不良反应；两组患者治疗1、2、3、5周时VAS、WOMAC均较治疗前均有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间在治疗2、3、5周时无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)。但治疗1周时，观察组VAS评分较对照组改善显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2；两组患者VAS和WOMAC评分变化趋势见图1、图2。从图中可见，两组患者经治疗后VAS、WOMAC评分呈明显下降趋势，治疗1周时观察组较对照组下降趋势明显，在统计学上，VAS评分有差异(P<0.05)。
3 讨论
KOA是临床上最常见的退行性关节疾病之一，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑囊、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症性疾病。目前其发病原因尚不十分清楚，可能与年龄、性别、负荷传导紊乱、自由基、细胞因子等有关[4]。其发病机制可能是关节长期使用导致关节软骨磨损，产生局部炎症反应，引起关节表面透明软骨坏死，进而出现关节软骨缺损，软骨下骨外露，导致周围软骨组织受到超生理的压应力，从而促进了异常部位的新骨形成，并产生逐级放大的恶性循环，最终引起关节僵硬和功能丧失[5]。其机制可归纳为：进行性的软骨脱失、软骨下骨重塑、骨赘形成和滑膜炎症[6]。
, http://www.100md.com
关节腔内注射治疗KOA的方法由来已久，其中，关节内注射HA应用较广泛。HA在关节腔内由滑膜B细胞分泌，是关节滑液的重要组成部分，可保护关节软骨，促进修复，在关节内起润滑作用，减少摩擦，同时能抗压、减震，并能抑制炎症，缓解疼痛，改善关节功能。Chevalier[7]等的随机双盲临床研究显示，关节内注射HA较关节内注射生理盐水能更有效的缓解关节疼痛，且无明显的不良反应。潘哲尔[8]等研究发现，老年膝骨关节炎患者关节内注射HA，可短时间改善膝关节本体感觉及疼痛。
O3具有强氧化性，有较强的杀菌、抗病毒、抗炎、镇痛及免疫调节作用。O3可以改变导致OA的细胞因子水平。因此，O3被推荐用于OA的治疗[9]。关节内注射O3的快速起效，与O3的强力的抗炎作用有关；通过抗炎，减轻关节水肿和肿胀，从而起到缓解疼痛的作用[10]。蒋宗滨[11]等的临床研究提示，O3联合HA较单独运用HA能更明显的缓解关节疼痛，改善关节功能。
ESWT已被广泛应用于骨骼肌肉疾病的治疗。考虑ESWT临床治疗KOA机制：①机械效应：机械应力引起软组织间的松解和弹性变形，从而松解由于炎症及损伤引起的膝关节周围软组织的粘连，达到治疗目的；②空化效应：改善局部微循环；③止痛机制：抑制疼痛信号传导、释放抑制疼痛的物质。基础科学研究[12]显示ESWT以合适的剂量治疗OA是安全的。动物研究[13]显示，ESWT可以减轻OA疼痛，恢复关节功能，改善软骨下骨重建、保护软骨、延缓关节炎进展。Zhao[14]等的一项随机对照临床研究显示，ESWT治疗组较空白对照组可有效减轻关节疼痛，改善关节功能。
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本研究基于KOA的发病机制，采用关节内注射联合关节外ESWT治疗KOA，以期取得“内外兼治”的作用，两种方法相互促进、互补，取得了良好的临床效果。本临床观察结果显示，O3联合ESWT、HA联合ESWT均能有效治疗KOA，两组治疗均无明显并发症，均是安全的治疗手段。臭氧联合ESWT治疗KOA起效更快，疗程更短，费用更低。本临床观察时间较短，研究结果有其局限性，长期的临床疗效仍需进一步观察。
参考文献：
[1]Murray CJ，Vos T，Lozano R，et al.Disability-adjusted life years (DALYs)for 291 diseases and injuries in 21 regions，1990-2010： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2012，380(9859)：2197-223., http://www.100md.com(王愉乐 李涛 向道明 牛陵川)
1.1一般资料 选择重庆医科大学附属第二医院康复医学科、重庆市重钢总医院骨科及宽仁康复医院康复医学科门诊及住院患者60例。
1.2纳入标准 ①符合KOA诊断标准( 中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》 2007版)；②Kellgren-Lawrence分级2～3级；③年龄>40岁且<80岁；④血象及凝血象检查正常；⑤患者及家属同意治疗，并签署知情同意书。
1.3排除标准 ①严重的KOA(Kellgren-Lawrence分级4级)；②年龄>80岁；③接受免疫抑制或抗凝治疗；④合并严重的基础疾病如糖尿病；⑤过去1年有过任何关节内注射治疗；⑥有O3治疗禁忌症：蚕豆病、甲亢、严重心脏病。
1.4方法 对照组：ESWT联合关节内注射HA治疗。观察组：ESWT联合关节内注射O3治疗。HA：1次/周，5次/疗程。O3：1次/周，3次/疗程。ESWT：1次/周，最多5次。
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1.4.1臭氧关节内注射方法 采用髌上缘外侧入路，穿刺进入关节腔，如有关节积液，给予抽出，而后注入15 ml浓度为30 μg/ml的O3，术后活动膝关节数次。
1.4.2玻璃酸钠关节内注射方法 穿刺入路同臭氧关节内注射。穿刺成功后，同样回抽，若有关节液，给予抽出。注入玻璃酸钠2.5 ml。术后活动膝关节数次。1.4.3 ESWT方法 治疗部位为膝关节周围的压痛点。将冲击波能量聚焦到压痛点上，冲击频率为10 Hz，治疗能量为1.5～3 bar，以患者能够耐受的疼痛刺激为最佳剂量，每个部位冲击2000次。
1.5观察指标 视觉模拟评分(VAS)评估患者疼痛程度，0分无痛，10分剧痛。WOMAC膝关节评分综合评价患者膝关节功能，包括疼痛、僵硬、功能活動三个方面。治疗前及治疗1、2、3、5周评价患者疼痛及功能变化。
1.6统计学分析 采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，组间数据比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；组间计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2 结果
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两组患者年龄、性别、病程、VAS评分、WOMAC评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。治疗后两组患者均未发现严重不良反应；两组患者治疗1、2、3、5周时VAS、WOMAC均较治疗前均有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间在治疗2、3、5周时无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)。但治疗1周时，观察组VAS评分较对照组改善显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2；两组患者VAS和WOMAC评分变化趋势见图1、图2。从图中可见，两组患者经治疗后VAS、WOMAC评分呈明显下降趋势，治疗1周时观察组较对照组下降趋势明显，在统计学上，VAS评分有差异(P<0.05)。
3 讨论
KOA是临床上最常见的退行性关节疾病之一，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑囊、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症性疾病。目前其发病原因尚不十分清楚，可能与年龄、性别、负荷传导紊乱、自由基、细胞因子等有关[4]。其发病机制可能是关节长期使用导致关节软骨磨损，产生局部炎症反应，引起关节表面透明软骨坏死，进而出现关节软骨缺损，软骨下骨外露，导致周围软骨组织受到超生理的压应力，从而促进了异常部位的新骨形成，并产生逐级放大的恶性循环，最终引起关节僵硬和功能丧失[5]。其机制可归纳为：进行性的软骨脱失、软骨下骨重塑、骨赘形成和滑膜炎症[6]。
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关节腔内注射治疗KOA的方法由来已久，其中，关节内注射HA应用较广泛。HA在关节腔内由滑膜B细胞分泌，是关节滑液的重要组成部分，可保护关节软骨，促进修复，在关节内起润滑作用，减少摩擦，同时能抗压、减震，并能抑制炎症，缓解疼痛，改善关节功能。Chevalier[7]等的随机双盲临床研究显示，关节内注射HA较关节内注射生理盐水能更有效的缓解关节疼痛，且无明显的不良反应。潘哲尔[8]等研究发现，老年膝骨关节炎患者关节内注射HA，可短时间改善膝关节本体感觉及疼痛。
O3具有强氧化性，有较强的杀菌、抗病毒、抗炎、镇痛及免疫调节作用。O3可以改变导致OA的细胞因子水平。因此，O3被推荐用于OA的治疗[9]。关节内注射O3的快速起效，与O3的强力的抗炎作用有关；通过抗炎，减轻关节水肿和肿胀，从而起到缓解疼痛的作用[10]。蒋宗滨[11]等的临床研究提示，O3联合HA较单独运用HA能更明显的缓解关节疼痛，改善关节功能。
ESWT已被广泛应用于骨骼肌肉疾病的治疗。考虑ESWT临床治疗KOA机制：①机械效应：机械应力引起软组织间的松解和弹性变形，从而松解由于炎症及损伤引起的膝关节周围软组织的粘连，达到治疗目的；②空化效应：改善局部微循环；③止痛机制：抑制疼痛信号传导、释放抑制疼痛的物质。基础科学研究[12]显示ESWT以合适的剂量治疗OA是安全的。动物研究[13]显示，ESWT可以减轻OA疼痛，恢复关节功能，改善软骨下骨重建、保护软骨、延缓关节炎进展。Zhao[14]等的一项随机对照临床研究显示，ESWT治疗组较空白对照组可有效减轻关节疼痛，改善关节功能。
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本研究基于KOA的发病机制，采用关节内注射联合关节外ESWT治疗KOA，以期取得“内外兼治”的作用，两种方法相互促进、互补，取得了良好的临床效果。本临床观察结果显示，O3联合ESWT、HA联合ESWT均能有效治疗KOA，两组治疗均无明显并发症，均是安全的治疗手段。臭氧联合ESWT治疗KOA起效更快，疗程更短，费用更低。本临床观察时间较短，研究结果有其局限性，长期的临床疗效仍需进一步观察。
参考文献：
[1]Murray CJ，Vos T，Lozano R，et al.Disability-adjusted life years (DALYs)for 291 diseases and injuries in 21 regions，1990-2010： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2012，380(9859)：2197-223., http://www.100md.com(王愉乐 李涛 向道明 牛陵川)