急性胰腺炎治疗的研究(1)
摘 要： 长期以来，支持治疗是急性胰腺炎的标准治疗方法。对针对性药物治疗也有了广泛的研究，但并没有获得最终的成功。急性胰腺炎主要的治疗措施包括有效的液体复苏、早期肠内营养、抗感染治疗以及并发症的处理。本文将详细阐述急性胰腺炎的治疗，主要集中在静脉液体复苏、肠内营养及目前关于抗生素和其他药物应用的研究。
关键词：急性胰腺炎；液体复苏；肠内营养；抗生素治疗
中图分类号：R576 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.011
文章编号：1006-1959(2018)14-0032-03
Abstract：Supportive care has long been the standard treatment for acute pancreatitis.Extensive research has also been done on targeted drug treatment，but it has not achieved ultimate success.The main treatments for acute pancreatitis include effective fluid resuscitation，early enteral nutrition，anti-infective treatment，and management of complications.This article will elaborate on the treatment of acute pancreatitis，focusing on venous fluid resuscitation，enteral nutrition，and current research advances in the use of antibiotics and other drugs.
, http://www.100md.com
Key words：Acute pancreatitis；Fluid resuscitation；Enteral nutrition；Antibiotic treatment
急性胰腺炎(acute pancreatitis)是一种常见多发病，重症者有较高的病死率及住院花费。近年来急性胰腺炎的发病率有升高趋势，随着治疗方法的研究进展，总体临床预后有明显改善[1]。本文将讨论对改善预后有明显效果的支持疗法，指出一些关于针对性药物治疗失败的研究，并列出未来研究方向。
1液体复苏
目前，对于急性胰腺炎最有效的治疗是早期有效的液体复苏。急性胰腺炎引发的炎症反应会引起毛细血管渗漏，导致循环血量不足，有效的液体复苏能维持血容量，保证了胰腺的微循环灌注，可以进一步防止局部和全身并发症的发生，如胰腺坏死、全身炎症反应综合征以及多器官功能衰竭[2]。急性胰腺炎炎性介質的释放会引起微血管病变，形成微血栓，从而导致血液高凝状态，而自由基的释放会造成血管内皮细胞的损害，最终增加毛细血管通透性，导致血容量不足[3]。因此，微循环的破坏是轻症水肿型胰腺炎进展为重症坏死型胰腺炎的一个重要因素。
, 百拇医药
早期液体复苏比延迟的液体复苏有效。最近一项研究指出，早期液体复苏是指在患者就诊的最初24 h内补液量要占前72 h的1/3以上，他们得出的结论是获得早期液体复苏的患者死亡率明显低于液体复苏延迟的患者[4]。另一项对436例急性胰腺炎患者的回顾性分析则发现早期液体复苏与减少全身炎症反应和72 h内器官衰竭的发生、缩短住院时间及减少患者进入ICU的概率存在相关性[5]。
早期液体复苏已被认为是最重要的治疗措施，但是关于补液类型的选择、补液量、补液速度及持续时间等方面还没有标准的指南。很多关于补液速度的研究都提示最初24 h内快速的补液能减少病死率，而48 h内的总补液量对患者的预后没有显著影响。美国的胃肠病学会指南推荐在最初12～24 h内每小时补充等渗晶体液250～500 ml，每6 h需重新评价，最终治疗目的是降低血尿素氮水平[6]。在急诊室已经补充了1～2 L液体的基础上，许多专家倾向于起始的补液速度为250～300 ml/h，或者补液速度足够维持患者每小时尿量在0.5 ml/kg[7]。最初24 h的总补液目标为2.5～4 L，根据患者年龄、体重、体格检查及并发症情况来调整[8]。
, http://www.100md.com
积极液体复苏的持续时间是需要个体化的，很难有一个确切的指标，但是在住院的前24 h内，降低红细胞压积和血尿素氮值是治疗的目标。研究发现，胰腺坏死的风险升高与一些因素相关，如入院时红细胞压积升高、入院后24 h内不能使之降低以及入院后48 h内血肌酐升高[9]。关于血尿素氮，一个对1043例急性胰腺炎病例进行的Meta分析中提示，入院时血尿素氮>20 mg/dl或者入院24 h内血尿素氮升高的情况下，患者死亡的风险会显著增加[10]。
关于补液类型的选择的研究尚不透彻。有随机对照研究提示相对于普通的生理盐水，乳酸林格氏液对减轻全身炎症反应及降低C反应蛋白水平有较好的效果[11]。
2抗生素的使用
胰腺坏死感染与不良预后明显相关，因此使用抗生素是一项重要的治疗措施。急性反应期后，胰腺坏死合并肠道细菌移位是最主要的死亡原因，占总病死患者的70%[1]。目前的观点是不推荐预防性使用抗生素来预防急性胰腺炎胰腺坏死，但这种观点存在争议[2]。过去预防性使用抗生素被认可并且广泛使用，因为以往研究显示广谱抗生素的使用能改善预后，降低病死率[12]。然而，2001年的一项研究对3个独立的随机对照试验进行分析，得出的结果是，在急性坏死性胰腺炎患者中，预防性使用抗生素组相对于未使用抗生素组可以减少21.2%的脓毒症及12.3%的死亡发生率，但是胰腺感染的发生率无明显差异[13]。之后的一些研究却得出的不同的结果。Bai Y等研究得出的结果是使用抗生素组与对照组之间在胰腺感染发生率及病死率方面没有差别[14]。Wittau研究对14个随机对照试验的分析，841个患者分为抗生素使用组和对照组，结果提示在胰腺坏死感染率、胰腺无感染率、手术干预率及病死率等方面两组之间无显著性差异[15]。有人甚至认为胰腺炎患者抗生素的使用会增加腹腔内真菌感染的风险。, 百拇医药(应结草)
关键词：急性胰腺炎；液体复苏；肠内营养；抗生素治疗
中图分类号：R576 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.011
文章编号：1006-1959(2018)14-0032-03
Abstract：Supportive care has long been the standard treatment for acute pancreatitis.Extensive research has also been done on targeted drug treatment，but it has not achieved ultimate success.The main treatments for acute pancreatitis include effective fluid resuscitation，early enteral nutrition，anti-infective treatment，and management of complications.This article will elaborate on the treatment of acute pancreatitis，focusing on venous fluid resuscitation，enteral nutrition，and current research advances in the use of antibiotics and other drugs.
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Key words：Acute pancreatitis；Fluid resuscitation；Enteral nutrition；Antibiotic treatment
急性胰腺炎(acute pancreatitis)是一种常见多发病，重症者有较高的病死率及住院花费。近年来急性胰腺炎的发病率有升高趋势，随着治疗方法的研究进展，总体临床预后有明显改善[1]。本文将讨论对改善预后有明显效果的支持疗法，指出一些关于针对性药物治疗失败的研究，并列出未来研究方向。
1液体复苏
目前，对于急性胰腺炎最有效的治疗是早期有效的液体复苏。急性胰腺炎引发的炎症反应会引起毛细血管渗漏，导致循环血量不足，有效的液体复苏能维持血容量，保证了胰腺的微循环灌注，可以进一步防止局部和全身并发症的发生，如胰腺坏死、全身炎症反应综合征以及多器官功能衰竭[2]。急性胰腺炎炎性介質的释放会引起微血管病变，形成微血栓，从而导致血液高凝状态，而自由基的释放会造成血管内皮细胞的损害，最终增加毛细血管通透性，导致血容量不足[3]。因此，微循环的破坏是轻症水肿型胰腺炎进展为重症坏死型胰腺炎的一个重要因素。
, 百拇医药
早期液体复苏比延迟的液体复苏有效。最近一项研究指出，早期液体复苏是指在患者就诊的最初24 h内补液量要占前72 h的1/3以上，他们得出的结论是获得早期液体复苏的患者死亡率明显低于液体复苏延迟的患者[4]。另一项对436例急性胰腺炎患者的回顾性分析则发现早期液体复苏与减少全身炎症反应和72 h内器官衰竭的发生、缩短住院时间及减少患者进入ICU的概率存在相关性[5]。
早期液体复苏已被认为是最重要的治疗措施，但是关于补液类型的选择、补液量、补液速度及持续时间等方面还没有标准的指南。很多关于补液速度的研究都提示最初24 h内快速的补液能减少病死率，而48 h内的总补液量对患者的预后没有显著影响。美国的胃肠病学会指南推荐在最初12～24 h内每小时补充等渗晶体液250～500 ml，每6 h需重新评价，最终治疗目的是降低血尿素氮水平[6]。在急诊室已经补充了1～2 L液体的基础上，许多专家倾向于起始的补液速度为250～300 ml/h，或者补液速度足够维持患者每小时尿量在0.5 ml/kg[7]。最初24 h的总补液目标为2.5～4 L，根据患者年龄、体重、体格检查及并发症情况来调整[8]。
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积极液体复苏的持续时间是需要个体化的，很难有一个确切的指标，但是在住院的前24 h内，降低红细胞压积和血尿素氮值是治疗的目标。研究发现，胰腺坏死的风险升高与一些因素相关，如入院时红细胞压积升高、入院后24 h内不能使之降低以及入院后48 h内血肌酐升高[9]。关于血尿素氮，一个对1043例急性胰腺炎病例进行的Meta分析中提示，入院时血尿素氮>20 mg/dl或者入院24 h内血尿素氮升高的情况下，患者死亡的风险会显著增加[10]。
关于补液类型的选择的研究尚不透彻。有随机对照研究提示相对于普通的生理盐水，乳酸林格氏液对减轻全身炎症反应及降低C反应蛋白水平有较好的效果[11]。
2抗生素的使用
胰腺坏死感染与不良预后明显相关，因此使用抗生素是一项重要的治疗措施。急性反应期后，胰腺坏死合并肠道细菌移位是最主要的死亡原因，占总病死患者的70%[1]。目前的观点是不推荐预防性使用抗生素来预防急性胰腺炎胰腺坏死，但这种观点存在争议[2]。过去预防性使用抗生素被认可并且广泛使用，因为以往研究显示广谱抗生素的使用能改善预后，降低病死率[12]。然而，2001年的一项研究对3个独立的随机对照试验进行分析，得出的结果是，在急性坏死性胰腺炎患者中，预防性使用抗生素组相对于未使用抗生素组可以减少21.2%的脓毒症及12.3%的死亡发生率，但是胰腺感染的发生率无明显差异[13]。之后的一些研究却得出的不同的结果。Bai Y等研究得出的结果是使用抗生素组与对照组之间在胰腺感染发生率及病死率方面没有差别[14]。Wittau研究对14个随机对照试验的分析，841个患者分为抗生素使用组和对照组，结果提示在胰腺坏死感染率、胰腺无感染率、手术干预率及病死率等方面两组之间无显著性差异[15]。有人甚至认为胰腺炎患者抗生素的使用会增加腹腔内真菌感染的风险。, 百拇医药(应结草)