子宫内膜异位症相关性不孕的诊断及治疗研究(1)
摘 要：子宫内膜异位症是影响育龄期妇女生育能力的常见因素，其导致不孕的原因包括：腹腔液性质改变、盆腔结构异常重构、子宫内膜容受性改变等。外科手术是目前最主要的治疗手段，但子宫内膜异位症的类型、病程、程度对手术方式的选择均有影响。近年来辅助生殖技术在子宫内膜异位症相关不孕患者的治疗中，占据了越来越重要的地位。
关键词：子宫内膜异位症；不孕；辅助生殖；腹腔镜
中图分类号：R711.71 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.012
文章编号：1006-1959(2018)14-0035-04
Abstract：Endometriosis is a common factor affecting fertility of women of child bearing age.The causes of infertility include changes in the nature of celiac fluid，abnormal remodeling of pelvic structure，changes in endometrial receptivity and so on.Surgical treatment is the most important treatment at present，but the type，course and degree of endometriosis have influence on the choice of operation mode.In recent years，assisted reproductive technology has played a more and more important role in the treatment of endometriosis related infertility.
, 百拇医药
Key words：Endometriosis；Infertility；Assisted reproduction；Laparoscopy
子宮内膜异位症(endometriosis，EMS)是一种常见的妇科疾病，多发生于育龄期女性[1]。本病是由于有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成，输卵管是连接盆腔与子宫的自然通道，也是形成EMS的解剖基础[2，3]。EMS发生机制尚不明确，最公认的是“子宫内膜种植学说”[4]。有研究显示，约40%的不孕症女性合并存在EMS，且40%～50%的EMS患者合并存在不孕症，两种病症相互影响。目前，关于EMT合并不孕症的治疗尚未取得共识。本文就子宫内膜异位症与不孕相关性研究的进展作一综述。
1 EMS与不孕相关的病理生理机制
目前，学者普遍认为EMS与不孕有着明确关系，但具体机制尚不明确。可能的因素包括：①腹腔内环境改变[5]：育龄期EMS患者的腹腔液性质显著不同与同年龄段女性，主要表现为巨噬细胞大量增殖活化，促炎症因子及血管生成因子高水平释放、自然杀伤细胞及T淋巴细胞功能数量可能维持在正常水平，但功能明显低下。细胞因子数量及功能的异常，可直接影响精子的固定与活动，阻碍受精卵形成。②盆腔结构异常重构[6]：轻度EMS是否影响患者生育功能尚无定论，但对盆腔形态及解剖结构无明显影响。中重度EMS可合并存在盆腔结构的扭曲、闭塞，导致不孕。③卵巢储备功能降低[7]：卵泡液微环境是决定卵母细胞质量的最基本因素，EMS患者卵泡期延长、生长速度缓慢、优势卵泡直径较小，受精率显著较低。有一些研究者尝试采用抗氧化剂，如VC、VE等，改善卵泡微环境，已取得一定的成效。④子宫内膜改变[8]：子宫内膜的变化，可使整合素、选择素、钙黏素等细胞粘附因子表达缺失，这些因子是胚胎与内膜相互作用的基础，一旦缺乏，会导致子宫容受性下降。同时，EMS患者的在位内膜中IgG、IgA水平上升，淋巴细胞增加，可导致胚胎植入异常。
, http://www.100md.com
2 临床诊断要点
子宫内膜异位症的临床诊断主要依靠病史询问与妇科检查，患者常表现为育龄期妇女继发性痛经并进行性加重，伴(或不伴)不孕，体格检查时扪及盆腔痛性结节或宫旁有不可推动的囊性包快。在盆腔以外部位的子宫内膜异位症常有周期性变化。例如，若发生在泌尿道，则会有尿频、尿痛、血尿等；发生于消化道，则表现为便秘、便血等排便习惯及大便性状的异常改变；发生于呼吸道，可出现经期咯血。
2.1病史 重点询问记录不孕时间、月经史及痛经史、孕产史及分娩史，对痛经、性交痛等病史者，应尤其注意疼痛出现时间、程度、持续时间及与正常月经和剖宫产、人工流产术等手术的关系。痛经是EMS的主要症状之一，且多为继发性。常表现为月经来潮不痛，而在月经前、月经时及月经后任一时间点发生，疼痛一般较为剧烈，难以忍受，需卧床休息或药物止痛，疼痛程度与病灶大小无明显相关性。部分EMS还伴有月经量增多，这可能与卵巢功能异常有关，也可能与同时合并存在的子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。约50%的患者合并存在慢性盆腔痛，主要由异位病灶中反复出现少量出血引起的粘连导致。
, http://www.100md.com
2.2妇科检查 三合诊是EMS最重要的体格检查。EMS患者子宫后倾，直肠子宫陷凹、宫骶韧带等部位可扪及触痛性结节，若行肛诊则更为明显。卵巢EMS可在附件处扪及囊性包块，特点是囊厚、固定，并随月经期时期有规律地增大缩小。若EMS累及直肠阴道隔，可在相应部位扪及或直视到隆起的紫蓝色结节。
2.3实验室检查 ①血清CA125：血清CA125水平检测对EMS有一定的诊断价值，但敏感度、特异性较低。赵彩琴等[9]发现，轻型EMS患者与子宫肌瘤患者的CA125水平无明显差异，但重度EMS患者的CA125水平则显著高于子宫腺肌症及子宫肌瘤患者。刘颂平等[10]进一步研究后报道称，Ⅰ、Ⅱ期EMS患者的血清CA125水平与对照组比较无明显差异，但在Ⅲ、Ⅳ期患者中，敏感性与特异性显著升高，分别为61.1%、87.5%。因此，对于轻症EMS患者而言，血清CA125不能单独用于诊断或鉴别诊断。但对重症患者而言，血清CA125水平升高可能提示疾病处于进展期，可用于监测和疗效判断。②抗子宫内膜抗体EMAb：EMAb是一种以子宫内膜为靶抗原，可异常激活机体免疫系统的一类自身抗体。梁艳等[11]联合检测了EMS患者血清CA125及EMAb水平，结果发现，EMS患者血清EMAb水平明显升高，且血清CA125、EMAb及二者均为阳性诊断子宫内膜异位症的敏感性分别为：59.82%、63.39%、51.78%，特异性分别为：88.39%、86.60%、100%。韩玉双等[12]根据EMS分期将患者分为Ⅱ期以下组、Ⅲ期组及Ⅳ期组，结果发现，研究组不同分期间均以Ⅳ期组 CA125、EMAb 含量最高，且 CA125及 EMAb 含量与EMS分期间存在显著的正向直线相关。因此，认为EMS患者 CA125、EMAb 水平与病情分期存在显著相关性。, http://www.100md.com(刘秀娟 刘辉)
关键词：子宫内膜异位症；不孕；辅助生殖；腹腔镜
中图分类号：R711.71 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.012
文章编号：1006-1959(2018)14-0035-04
Abstract：Endometriosis is a common factor affecting fertility of women of child bearing age.The causes of infertility include changes in the nature of celiac fluid，abnormal remodeling of pelvic structure，changes in endometrial receptivity and so on.Surgical treatment is the most important treatment at present，but the type，course and degree of endometriosis have influence on the choice of operation mode.In recent years，assisted reproductive technology has played a more and more important role in the treatment of endometriosis related infertility.
, 百拇医药
Key words：Endometriosis；Infertility；Assisted reproduction；Laparoscopy
子宮内膜异位症(endometriosis，EMS)是一种常见的妇科疾病，多发生于育龄期女性[1]。本病是由于有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成，输卵管是连接盆腔与子宫的自然通道，也是形成EMS的解剖基础[2，3]。EMS发生机制尚不明确，最公认的是“子宫内膜种植学说”[4]。有研究显示，约40%的不孕症女性合并存在EMS，且40%～50%的EMS患者合并存在不孕症，两种病症相互影响。目前，关于EMT合并不孕症的治疗尚未取得共识。本文就子宫内膜异位症与不孕相关性研究的进展作一综述。
1 EMS与不孕相关的病理生理机制
目前，学者普遍认为EMS与不孕有着明确关系，但具体机制尚不明确。可能的因素包括：①腹腔内环境改变[5]：育龄期EMS患者的腹腔液性质显著不同与同年龄段女性，主要表现为巨噬细胞大量增殖活化，促炎症因子及血管生成因子高水平释放、自然杀伤细胞及T淋巴细胞功能数量可能维持在正常水平，但功能明显低下。细胞因子数量及功能的异常，可直接影响精子的固定与活动，阻碍受精卵形成。②盆腔结构异常重构[6]：轻度EMS是否影响患者生育功能尚无定论，但对盆腔形态及解剖结构无明显影响。中重度EMS可合并存在盆腔结构的扭曲、闭塞，导致不孕。③卵巢储备功能降低[7]：卵泡液微环境是决定卵母细胞质量的最基本因素，EMS患者卵泡期延长、生长速度缓慢、优势卵泡直径较小，受精率显著较低。有一些研究者尝试采用抗氧化剂，如VC、VE等，改善卵泡微环境，已取得一定的成效。④子宫内膜改变[8]：子宫内膜的变化，可使整合素、选择素、钙黏素等细胞粘附因子表达缺失，这些因子是胚胎与内膜相互作用的基础，一旦缺乏，会导致子宫容受性下降。同时，EMS患者的在位内膜中IgG、IgA水平上升，淋巴细胞增加，可导致胚胎植入异常。
, http://www.100md.com
2 临床诊断要点
子宫内膜异位症的临床诊断主要依靠病史询问与妇科检查，患者常表现为育龄期妇女继发性痛经并进行性加重，伴(或不伴)不孕，体格检查时扪及盆腔痛性结节或宫旁有不可推动的囊性包快。在盆腔以外部位的子宫内膜异位症常有周期性变化。例如，若发生在泌尿道，则会有尿频、尿痛、血尿等；发生于消化道，则表现为便秘、便血等排便习惯及大便性状的异常改变；发生于呼吸道，可出现经期咯血。
2.1病史 重点询问记录不孕时间、月经史及痛经史、孕产史及分娩史，对痛经、性交痛等病史者，应尤其注意疼痛出现时间、程度、持续时间及与正常月经和剖宫产、人工流产术等手术的关系。痛经是EMS的主要症状之一，且多为继发性。常表现为月经来潮不痛，而在月经前、月经时及月经后任一时间点发生，疼痛一般较为剧烈，难以忍受，需卧床休息或药物止痛，疼痛程度与病灶大小无明显相关性。部分EMS还伴有月经量增多，这可能与卵巢功能异常有关，也可能与同时合并存在的子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。约50%的患者合并存在慢性盆腔痛，主要由异位病灶中反复出现少量出血引起的粘连导致。
, http://www.100md.com
2.2妇科检查 三合诊是EMS最重要的体格检查。EMS患者子宫后倾，直肠子宫陷凹、宫骶韧带等部位可扪及触痛性结节，若行肛诊则更为明显。卵巢EMS可在附件处扪及囊性包块，特点是囊厚、固定，并随月经期时期有规律地增大缩小。若EMS累及直肠阴道隔，可在相应部位扪及或直视到隆起的紫蓝色结节。
2.3实验室检查 ①血清CA125：血清CA125水平检测对EMS有一定的诊断价值，但敏感度、特异性较低。赵彩琴等[9]发现，轻型EMS患者与子宫肌瘤患者的CA125水平无明显差异，但重度EMS患者的CA125水平则显著高于子宫腺肌症及子宫肌瘤患者。刘颂平等[10]进一步研究后报道称，Ⅰ、Ⅱ期EMS患者的血清CA125水平与对照组比较无明显差异，但在Ⅲ、Ⅳ期患者中，敏感性与特异性显著升高，分别为61.1%、87.5%。因此，对于轻症EMS患者而言，血清CA125不能单独用于诊断或鉴别诊断。但对重症患者而言，血清CA125水平升高可能提示疾病处于进展期，可用于监测和疗效判断。②抗子宫内膜抗体EMAb：EMAb是一种以子宫内膜为靶抗原，可异常激活机体免疫系统的一类自身抗体。梁艳等[11]联合检测了EMS患者血清CA125及EMAb水平，结果发现，EMS患者血清EMAb水平明显升高，且血清CA125、EMAb及二者均为阳性诊断子宫内膜异位症的敏感性分别为：59.82%、63.39%、51.78%，特异性分别为：88.39%、86.60%、100%。韩玉双等[12]根据EMS分期将患者分为Ⅱ期以下组、Ⅲ期组及Ⅳ期组，结果发现，研究组不同分期间均以Ⅳ期组 CA125、EMAb 含量最高，且 CA125及 EMAb 含量与EMS分期间存在显著的正向直线相关。因此，认为EMS患者 CA125、EMAb 水平与病情分期存在显著相关性。, http://www.100md.com(刘秀娟 刘辉)