创伤骨折术后对隐性失血的认识(1)
摘 要：创伤骨折手术后常常存在隐形失血，其可能导致围手术期患者貧血、感染、死亡风险增加。隐性失血的隐蔽性，在临床工作中往往被临床医务人员忽视，因此，认识隐性失血的重要性，采取有效措施防治隐性出血对机体所致的负面影响，将有助于患者快速康复。为此，本文就隐性失血的研究历史及定量计算方式、发生机制、影响因素、危害及防治措施等方面加以综述。
关键词：创伤骨折；手术；隐性失血
中图分类号：R683 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.014
文章编号：1006-1959(2018)15-0041-03
Understanding of Recessive Hemorrhagic Loss after Traumatic Fracture
GOU Yong-sheng，LI Hai-bo
(Department of Orthopedics，the First People's Hospital of Shuangliu District，Chengdu 610200，Sichuan，China)
Abstract：Recessive hemorrhagic loss often occurs after traumatic fracture surgery，which may increase the risk of anemia，infection and death in perioperative patients.The concealment of recessive hemorrhagic loss is often neglected by clinical medical staff in clinical work.Therefore，it is important to recognize the importance of recessive hemorrhagic loss and take effective measures to prevent the negative effects caused by recessive bleeding to the body，which will help patients to recover quickly.This article reviews the history of recessive hemorrhagic loss and its quantitative calculation，occurrence mechanism，influencing factors，hazards and prevention measures.
Key words：Traumatic fracture；Operation；Recessive hemorrhagic loss
随着创伤骨折手术技术的不断改进与发展，使术中失血量显著减少[1]。然而，围手术期失血仍是临床关注的重点，在临床工作中常常发现围手术期存在着与创伤或手术中失血不符的丢失，从而推测可能存在隐性失血，尤其易发生在老年髋部周围骨折及胸腰椎骨折。据报道老年股骨转子间骨折行髓内固定后隐性失血量可达到总失血量的80%，数倍于围术期的显失血，由于隐性失血的隐蔽性，极易被临床医务人员忽视，而影响患者术后康复[2]。因此，隐性失血在创伤骨折围手术期管理中，逐渐被关注与重视。
1隐形失血在创伤骨折的研究历史及计算方式
早在1966年，Nalson等在研究中报道了围手术期手术患者除显性失血外，存在隐形失血。1975年，Sykes等研究报道对术中失血量的评估包括隐性失血量。1981年，Erskine等研究分析手术创伤导致血液进入组织间隙及关节腔内是隐性失血的主要原因，McManus等研究证实采用放射性同位素标记红细胞，术后大量标记过的红细胞进入组织间隙，未参与体循环。Smith GH等[2]研究发现髋部骨折患者伤后至术前期间，血红蛋白即有明显降低，最高可达23 g/L。Foss NB等[3]报道了髋部骨折分别采用钢板螺钉内固定术、髓内钉内固定术、髋关节置换术等不同手术方式，患者围术期总失血量及隐性失血量存在显著差异。刘永皑等[4]报道了对于胸腰椎骨折不同距离伤后时间下行胸腰椎骨折手术都存在隐形失血，且不同距离伤后时间下手术患者隐形失血量存在显著差异。总之，隐性失血在创伤骨折中，越来越引起创伤骨折医师重视与关注。
隐性失血即体内不可见的丢失部分，大体公式为：隐性失血量=总失血量-显性失血量。显性失血量=术中显性失血量+术后显性失血量(包括切口引流量及切口渗血量等)。对总失血量计算，目前普遍采用Gross提出的线性方程进行计算。总失血量=1000×红细胞丢失量(L)/Hct平均，Hct平均=1/2×(Hct术前+Hct术后)，红细胞丢失量=PBV×(Hct术前-Hct术后)；PBV即患者血容量，PBV计算目前普遍采用Nadler等提出的公式：男性患者PBV=0.3669×身高(m)3+0.03219×体重(kg)+0.6041；女性患者PBV=0.3561×身高(m)3+0.03308×体重(kg)+0.1833。
2创伤骨折围术期隐性失血的发生机制
2.1血管损伤 由于原发创伤、手术创伤导致骨折端及周围软组织等血管损伤，尤其是微小血管损伤，渗血入关节腔、组织间隙等导致隐性失血的产生。国外学者Foss NB等[3]研究发现，由于术前创伤骨折导致失血，即血红蛋白的隐性丢失；手术创伤，难以彻底止血导致术后继续隐性失血。Mcmanus术前通过放射性同位素标记红细胞，术后发现部分标记过的红细胞进入组织间隙，未参与体液循环，因此造成隐性失血。(苟永胜 李海波)