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编号:13301338
根因分析在内科住院患者跌倒风险管理中的应用分析(2)
http://www.100md.com 2018年5月28日 《医学信息》 2018年第21期
     1.2.2分析阶段 召开RCA小组工作会议,组长采用口头汇报、文字叙述、情景模拟等方式,还原每起事件发生的过程和情景,成员采用“头脑风暴法”,从人、机、料、环、法等方面找出近端原因、并逐一讨论和排查,绘制“鱼骨图”。内科患者跌倒原因分析见图1。通过查找原因、纠正或排除该事件是否还会发生,区分近端原因和根本原因,得出根本原因有以下几点:①人员因素:在对老年患者跌倒风险评估方面,护士缺乏风险意识和工作责任心,对患者健康教育不到位,主动巡视不够;患者及家属文化程度较低,难以掌握跌倒的危害和预防等知识;部分患者不听劝阻,独自承担能力以外的日常活动,再加上辅助工具的不恰当使用等,这与邢桃红等[2]的研究相一致。患者及家属安全意识不强、依从性差易导致跌倒发生。②疾病因素:年龄大,病情复杂。③环境因素:卫生间无扶手、地面湿滑、设备安全隐患、夜间照明不足。张金花[3]研究显示,环境因素在老年人跌倒事件中占50%。④管理因素:对跌倒高危因素评估的管理和监督不够,导致跌倒风险评估执行差。

    1.2.3制定整改计划和措施 针对根本原因,小组成员通过“头脑风暴法”提出整改计划和措施,组长结合整改计划和实际情况决定采取的方案,认真分析其可行性,制订出可操作的制度、流程等,并明确执行负责人、执行时间,反馈评价结果、评价时间。①优化流程:建立预防患者跌倒管理流程,根据跌倒Morse评估量表对住院患者跌倒高危因子进行评估 ......
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