妊娠期糖尿病的综合干预及药物治疗(2)
1.4行为干预 帮助孕妇建立良好的生活习惯，做到生活起居规律，勤洗澡、勤换衣、多饮水等，从而使妊娠质量得到明显提升，有助于减少并发症的发生[16]。在指导过程中应根据不同妊娠阶段到户外进行有氧运动，以在一定程度上降低孕妇血糖水平，同时提高对胰岛素的敏感性[17]，进而抑制体重的过度增加，确保产妇能够正常分娩。但在运动锻炼时需合理掌握运动时间、运动强度，并尽量选择有节奏、舒缓且安全的运动方式[18]。
1.5体重控制 孕期体重过多增长可增加妊娠期糖尿病患者不良妊娠的風险，如新生儿低血糖、先天畸形、巨大儿等[19]，故应在孕期或孕前予以平衡膳食及健康生活方式的指导，使其体重控制在正常范围内。通常孕期体重以每周增加300～500 g为宜，整个孕期体重增加则应控制在8～12 kg，对于高危孕妇需进一步加强干预，为其制定个人体重增长曲线，并养成自我监测体重的习惯，从而使孕妇能够了解自身各阶段体重增长情况，若出现超标现象，应立即帮助其调整饮食及运动方式等。
1.6自我效能干预 妊娠期糖尿病患者因担心自身预后给予胎儿的影响，极易出现紧张、过分焦虑、恐惧等不良心理状态，通过对其进行个性化教育并辅以印刷教育材料、视频、光盘等，同时支持孕妇开展自我管理[20]，为其制定有针对性的目标任务，通过多项目标式任务的设定来增强孕妇的自我效能，此外，还需重视出院后自我效能指导，如嘱咐孕妇出院后应按时服药，并定期到医院复诊等。
, 百拇医药
1.7血糖监测 妊娠期糖尿病患者血糖水平可对胎儿并发症的发生形成直接影响，而采用正确方式评估其血糖水平可为疾病治疗提供可靠依据，在整个妊娠期过程中应对孕妇血糖进行密切监护，以使血糖水平控制在合理范围内，并较好的预防低血糖等不良事件的产生[21]。
2药物治疗
当妊娠期糖尿病患者空腹血糖>5.8 mmol/L，或饮食治疗后餐后1 h血糖>7.8 mmol/L及餐后2 h血糖>6.7 mmol/L，且在联合运动疗法效果不佳或持续出现尿酮时需给予药物对血糖水平进行合理控制。
2.1胰岛素治疗 胰岛素治疗在控制妊娠期糖尿病糖代谢紊乱中可发挥重要作用，当加强锻炼及控制饮食后仍未达到理想效果，通常需采取胰岛素进行血糖控制。其中超短效胰岛素类似物起效快，在餐后血糖控制中效果更佳[22]。同时需指导患者或家属如何掌握胰岛素注射剂量、时间、部位及注射技术等，通常健康女性每天胰岛素需要量为0.2～0.7 U/(kg·d)，而在妊娠期糖尿病患者治疗中，为避免低血糖的出现，一般用量为上述的1/3～1/2，最高剂量不得超过2/3，2 次/d。因早餐后血糖水平明显升高，故在早餐前胰岛素应用设为总量的2/3，剩余剂量则用于晚餐前，治疗方式为皮下注射。胰岛素混合使用时通常中效胰岛素与短效制剂混合使用，比例为2∶1，且胰岛素用量需根据孕妇血糖水平进行增减，一般血糖每升高1 mmol/L，需加3～4 U胰岛素，并于剂量调整2～3 d后判断疗效。此外，用药期间应注意孕产次数及不同妊娠时期对胰岛素用量的影响[23]，若为孕晚期或病情较重者需在每日正餐前注射短小正规胰岛素，若孕妇需较大剂量的胰岛素治疗，应采用分量多次注射方式，期间可使用胰岛素泵。胰岛素泵的使用不仅可起到降低血糖的作用，还能够避免低血糖的发生，是一种安全且有效的给药途径。但应注意，胰岛素注射后需密切观察注射部位有无荨麻疹、瘙痒等。若发生异常按医嘱及时更换剂型，采用抗组胺药物治疗，若出现手颤、全身乏力等情况，则考虑有发生低血糖的可能，可给予饼干、糖水等甜品予以纠正[24]。
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2.2口服降糖药治疗 口服降糖药物主要涉及胎盘通透性、药物有无致畸形作用、药物与不良妊娠结局的关系3个方面的安全性问题。近年研究表明口服降糖药物可有效控制血糖水平，且具有使用方便、低血糖发生率低、价格低廉等优势[25]。其中口服格列本脲、二甲双胍在该疾病应用中的安全性及有效性已不断被证实，对于拒绝使用胰岛素治疗的孕妇，可在其知情情况下给予格列本脲或二甲双胍治疗，以更好的控制血糖水平，同时减少对母婴健康的影响。此外，阿卡波糖属于葡萄糖苷酶抑制剂，其可通过竞争性抑制小肠内葡萄糖苷酶减缓或减少糖的吸收，进而有效降低孕妇餐后血糖，故该药物可能为治疗妊娠期糖尿病的另一种可供选择药物。
双胍类可增强胰岛素作用、加强外周组织对葡萄糖摄取、减少肠道葡萄糖吸收、提高机体对胰岛素敏感性外，且有抑制肝脏糖异生、减少肝葡萄糖输出的作用。该药物虽部分可通过胎盘，但动物实验并未发现其有致畸作用，不仅能够减轻胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)，还有助于恢复排卵周期，从而在一定程度上减少妊娠早期自发流产概率[26]。此外，二甲双胍可通过降低妊娠期糖尿病患者的IR，减少内源性胰岛素分泌的需求，有利于保护胰岛素β细胞功能，并对妊娠期糖尿病的发展起到一定预防作用。但也有相关研究发现，妊娠晚期孕妇使用二甲双胍治疗可进一步增加子痫前期的发生率及围生期死亡率[27]，故其在控制妊娠期糖尿病、哺乳期血糖有效性及对母婴近期、远期安全性仍有待研究证实。
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由于无法确定未经治疗的孕妇高血糖所带来的巨大儿或胎儿畸形风险是否大于口服降糖药物所致的胎儿畸形风险，以往对于妊娠期糖尿病患者通常不推荐使用胰岛素类似物或口服降糖药物。磺脲类降糖药虽在妊娠期糖尿病患者中应用较为常见，但研究表明口服降糖药物潜在的危害与致畸机制尚未明确，故该药物的安全性、有效性仍需进一步证实。同时噻唑烷二酮类、双胍类、非磺脲类胰岛素促泌剂及二、三代磺脲类等药物均缺乏无致畸作用的循证医学证据。
2.3中药治疗 中医临床多根据妊娠病与消渴病等相关理论进行辨证论治，母体内胰岛素抵抗为导致该疾病发生的主要原因，故增加胰岛素抵抗敏感性为治疗妊娠期糖尿病的有效方式之一。中药在增加胰岛素敏感性与胰岛素抵抗治疗中的作用已被证实，黄连素等中药成分可发挥理想的降血糖效果;且经现代中药药理学实验证实，知母、大黄等药物的水提取液同样具有改善胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性的作用[28]。在中药复方研究中发现，加味桃仁承气汤能够提高胰岛素敏感性指数的同时，增加肝细胞胰岛素释放量，从而使细胞膜胰岛素亲和力接近于正常[29]。此外，周氏渴乐宁胶囊、金芪降糖片、陈氏降糖康等中药复方均有着降低血糖的作用，这为中药治疗妊娠期糖尿病提供了可能。, 百拇医药(于素芳)
1.5体重控制 孕期体重过多增长可增加妊娠期糖尿病患者不良妊娠的風险，如新生儿低血糖、先天畸形、巨大儿等[19]，故应在孕期或孕前予以平衡膳食及健康生活方式的指导，使其体重控制在正常范围内。通常孕期体重以每周增加300～500 g为宜，整个孕期体重增加则应控制在8～12 kg，对于高危孕妇需进一步加强干预，为其制定个人体重增长曲线，并养成自我监测体重的习惯，从而使孕妇能够了解自身各阶段体重增长情况，若出现超标现象，应立即帮助其调整饮食及运动方式等。
1.6自我效能干预 妊娠期糖尿病患者因担心自身预后给予胎儿的影响，极易出现紧张、过分焦虑、恐惧等不良心理状态，通过对其进行个性化教育并辅以印刷教育材料、视频、光盘等，同时支持孕妇开展自我管理[20]，为其制定有针对性的目标任务，通过多项目标式任务的设定来增强孕妇的自我效能，此外，还需重视出院后自我效能指导，如嘱咐孕妇出院后应按时服药，并定期到医院复诊等。
, 百拇医药
1.7血糖监测 妊娠期糖尿病患者血糖水平可对胎儿并发症的发生形成直接影响，而采用正确方式评估其血糖水平可为疾病治疗提供可靠依据，在整个妊娠期过程中应对孕妇血糖进行密切监护，以使血糖水平控制在合理范围内，并较好的预防低血糖等不良事件的产生[21]。
2药物治疗
当妊娠期糖尿病患者空腹血糖>5.8 mmol/L，或饮食治疗后餐后1 h血糖>7.8 mmol/L及餐后2 h血糖>6.7 mmol/L，且在联合运动疗法效果不佳或持续出现尿酮时需给予药物对血糖水平进行合理控制。
2.1胰岛素治疗 胰岛素治疗在控制妊娠期糖尿病糖代谢紊乱中可发挥重要作用，当加强锻炼及控制饮食后仍未达到理想效果，通常需采取胰岛素进行血糖控制。其中超短效胰岛素类似物起效快，在餐后血糖控制中效果更佳[22]。同时需指导患者或家属如何掌握胰岛素注射剂量、时间、部位及注射技术等，通常健康女性每天胰岛素需要量为0.2～0.7 U/(kg·d)，而在妊娠期糖尿病患者治疗中，为避免低血糖的出现，一般用量为上述的1/3～1/2，最高剂量不得超过2/3，2 次/d。因早餐后血糖水平明显升高，故在早餐前胰岛素应用设为总量的2/3，剩余剂量则用于晚餐前，治疗方式为皮下注射。胰岛素混合使用时通常中效胰岛素与短效制剂混合使用，比例为2∶1，且胰岛素用量需根据孕妇血糖水平进行增减，一般血糖每升高1 mmol/L，需加3～4 U胰岛素，并于剂量调整2～3 d后判断疗效。此外，用药期间应注意孕产次数及不同妊娠时期对胰岛素用量的影响[23]，若为孕晚期或病情较重者需在每日正餐前注射短小正规胰岛素，若孕妇需较大剂量的胰岛素治疗，应采用分量多次注射方式，期间可使用胰岛素泵。胰岛素泵的使用不仅可起到降低血糖的作用，还能够避免低血糖的发生，是一种安全且有效的给药途径。但应注意，胰岛素注射后需密切观察注射部位有无荨麻疹、瘙痒等。若发生异常按医嘱及时更换剂型，采用抗组胺药物治疗，若出现手颤、全身乏力等情况，则考虑有发生低血糖的可能，可给予饼干、糖水等甜品予以纠正[24]。
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2.2口服降糖药治疗 口服降糖药物主要涉及胎盘通透性、药物有无致畸形作用、药物与不良妊娠结局的关系3个方面的安全性问题。近年研究表明口服降糖药物可有效控制血糖水平，且具有使用方便、低血糖发生率低、价格低廉等优势[25]。其中口服格列本脲、二甲双胍在该疾病应用中的安全性及有效性已不断被证实，对于拒绝使用胰岛素治疗的孕妇，可在其知情情况下给予格列本脲或二甲双胍治疗，以更好的控制血糖水平，同时减少对母婴健康的影响。此外，阿卡波糖属于葡萄糖苷酶抑制剂，其可通过竞争性抑制小肠内葡萄糖苷酶减缓或减少糖的吸收，进而有效降低孕妇餐后血糖，故该药物可能为治疗妊娠期糖尿病的另一种可供选择药物。
双胍类可增强胰岛素作用、加强外周组织对葡萄糖摄取、减少肠道葡萄糖吸收、提高机体对胰岛素敏感性外，且有抑制肝脏糖异生、减少肝葡萄糖输出的作用。该药物虽部分可通过胎盘，但动物实验并未发现其有致畸作用，不仅能够减轻胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)，还有助于恢复排卵周期，从而在一定程度上减少妊娠早期自发流产概率[26]。此外，二甲双胍可通过降低妊娠期糖尿病患者的IR，减少内源性胰岛素分泌的需求，有利于保护胰岛素β细胞功能，并对妊娠期糖尿病的发展起到一定预防作用。但也有相关研究发现，妊娠晚期孕妇使用二甲双胍治疗可进一步增加子痫前期的发生率及围生期死亡率[27]，故其在控制妊娠期糖尿病、哺乳期血糖有效性及对母婴近期、远期安全性仍有待研究证实。
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由于无法确定未经治疗的孕妇高血糖所带来的巨大儿或胎儿畸形风险是否大于口服降糖药物所致的胎儿畸形风险，以往对于妊娠期糖尿病患者通常不推荐使用胰岛素类似物或口服降糖药物。磺脲类降糖药虽在妊娠期糖尿病患者中应用较为常见，但研究表明口服降糖药物潜在的危害与致畸机制尚未明确，故该药物的安全性、有效性仍需进一步证实。同时噻唑烷二酮类、双胍类、非磺脲类胰岛素促泌剂及二、三代磺脲类等药物均缺乏无致畸作用的循证医学证据。
2.3中药治疗 中医临床多根据妊娠病与消渴病等相关理论进行辨证论治，母体内胰岛素抵抗为导致该疾病发生的主要原因，故增加胰岛素抵抗敏感性为治疗妊娠期糖尿病的有效方式之一。中药在增加胰岛素敏感性与胰岛素抵抗治疗中的作用已被证实，黄连素等中药成分可发挥理想的降血糖效果;且经现代中药药理学实验证实，知母、大黄等药物的水提取液同样具有改善胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性的作用[28]。在中药复方研究中发现，加味桃仁承气汤能够提高胰岛素敏感性指数的同时，增加肝细胞胰岛素释放量，从而使细胞膜胰岛素亲和力接近于正常[29]。此外，周氏渴乐宁胶囊、金芪降糖片、陈氏降糖康等中药复方均有着降低血糖的作用，这为中药治疗妊娠期糖尿病提供了可能。, 百拇医药(于素芳)