椎间孔镜治疗退行性腰椎管狭窄症疗效分析及术后复发因素分析(2)
Key words：Intervertebral foramen;Recurrence;Risk factors;Lumbar spinal stenosis
经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)作为一项新兴的脊柱微创手术方法，在治疗腰间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的疗效上已经得到了业内的广泛认可[1]，但退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis disease，DLSS)病因复杂，好发于老年人，手术难度大，因此其微创治疗仍有争议[2]。目前开放手术仍是临床上治疗DLSS的传统治疗方式，其中经椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术(TLIF)是治疗DLSS的金标准，但手术创伤较大，术后易出现邻椎病等并发症[3]。DLSS患者一般高龄，基础疾病较多，常常不能耐受手术及全身麻醉风险，因此PELD开始应用于DLSS患者[4]。与传统手术相比PELD微创优势明显;且对椎管内正常的结构破坏小，术后椎管内局部瘢痕形成少，对日后可能的二次手术影响相对较小[5]。我科自使用PELD治疗部分DLSS患者以来，总体取得良好疗效。但随着手术量增加，我们发现部分DLSS患者术后出现复发。PELD术后复发定义为术后经过一段时间后同一间隙、同侧或对侧椎间盘再次出现相应神经根性症状，并经影像学核实。目前对于PELD术后复发时间的界定仍有争议[6]，本组患者以术后3～6个月为时间界定，选取我院自2016年4月～2017年7月进行的PELD治疗DLSS手术共188例，进行为期1年的随访，探讨PELD治疗DLSS的疗效及术后复发的因素，以期发现影响术后疗效及复发的相关危险因素。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料 选取2016年4月～2017年7月承德医学院附属医院收治的188例DLSS患者，其中男100例，女88例;年龄50～85岁，平均年龄(63.12±11.17)岁;所有患者术前均行腰椎正侧位及动力位DR片、CT及MRI明确责任节段，其中L2～3椎间隙3例，L3～4 8例，L4～5 131例，L5～S1 30例，L3～5双节段9例，L4～S1双节段7例。危险因素包括术前合并终板炎、腰椎稳定性滑脱、椎管内钙化以及双节段手术等。所有病例均为首次行腰椎手术，均排除腰椎真性滑脱及严重脊柱侧弯等情况。本研究经我院伦理会批准，患者及家属对本次研究知情同意。
1.2手术方式
1.2.1患者入室 患者健侧卧位，穿刺成功后Tomy针沿导丝达上关节突内上缘，螺旋骨钻逐级磨除骨质，扩大椎间孔，建立操作通道(图1、图2)，进镜后持续生理盐水冲洗保持术野清晰，直视下显露并全程减压神经根(图3)，摘除椎间隙内退变的纤维环及髓核组织，防止复发。所有手术均由导师陈宾主任操作
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1.2.2手术结束标准 神经根周围空间充足自然复位回落;表面血管充盈;硬膜囊、神经根恢复搏动;术中直腿抬高试验阴性，神经根滑动满意;患者主观症状消失时手术结束。见图4、图5。
1.3术后处置 术后常规卧床24 h并给予常规治疗。出院后定期随访，根据患者术后症状酌情应用消炎镇痛药物。术后1周、术后3个月及术后1年定期随诊，根据情况复查腰椎CT或MRI。
1.4疗效观察指标 术前术后随访利用VAS、JOA及ODI评分评估患者下肢痛及腰部功能改善情况，术后1年随访时参照改良MacNab疗效评定标准疗效评估。改良MacNab：用以评估治疗的疗效。①优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活;②良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响;③可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活;④差：治疗前后无差别，甚至加重。优良率=(优+良)/总例数×100%。
1.5统计学方法 采用SPSS 17.0软件对相关疗效评价指标的评分进行统计学分析。VAS及JOA评分采用(x±s)表示，利用配对t检验进行统计学差异分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
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2结果
2.1随访和疗效评价 患者无术后神经血管损伤，随访时间为9～14个月，平均随访时间(11.43±2.12)个月。术后1年随访时，根据改良MacNab疗效评定标准：优147 例，良 20 例，可 16 例，差 15 例，优良率为88.83%。术后患者癥状均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2复发病因分析 术后6例复发患者，经二次PELD治疗逐渐康复，术后1年改良MacNab疗效评定4例优，1例良，1例可。经分析病例考虑病因为术中髓核摘除不彻底1例，发生率为0.53%;术中定位不佳1例，发生率为0.53%;术前合并终板炎3例，发生率为1.59%，术后活动过多1例，发生率为0.53%。
2.3术前术后危险因素判定 9例术前合并终板炎患者，术后均伴随下腰痛症状，其中3例术后复发，考虑终板炎可能为影响手术疗效及复发的危险因素(图6);其余术前合并稳定性腰椎滑脱、双节段手术、术前CT显示钙化患者无术后复发患者，见表2。
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3讨论
本次研究结果表明，PELD治疗DLSS术后疗效可靠，安全性较高，但术后仍存在少数术后复发患者，有文献报道PELD治疗LDH术后复发率为0～12%[6]，关于PELD治疗DLSS术后复发少有文献报道。本组术后复发患者为6例，复发率为3.19%。通过查阅文献及对6例复发病例的分析，我们发现关于术后复发由多种因素导致，可分为术前、术中、术后因素，现分析如下。
对于相当一部分DLSS患者，术前存在高龄、合并其他基础性疾病等危险因素，在明确了PELD的必要性的同时也增加了手术风险。性别、吸烟及职业等对PELD术后复发并无明显影响，但高龄及术前BMI指数高的患者复发风险高。郑旭浩等[7]通过糖尿病大鼠模型发现合并糖尿病可能会引起椎间盘周围血管狭窄，从而降低椎间盘血供加速其退变。据此可推测患者术前合并糖尿病、高血压可对血管造成不可逆损害，影响椎间盘周围血供，对术后复发有一定影响。另外需警惕DLSS患者术前合并终板炎，终板炎可导致椎间高度丢失甚至腰椎不稳，这也是影响手术效果的重要因素。值得一提的是，本研究共存在9例术前合并终板炎患者，其中3例术后复发，猜测术前合并终板炎为PELD术后复发的高危因素。, 百拇医药(高正添 贾天阳 常成兵 陈宾)
经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)作为一项新兴的脊柱微创手术方法，在治疗腰间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的疗效上已经得到了业内的广泛认可[1]，但退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis disease，DLSS)病因复杂，好发于老年人，手术难度大，因此其微创治疗仍有争议[2]。目前开放手术仍是临床上治疗DLSS的传统治疗方式，其中经椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术(TLIF)是治疗DLSS的金标准，但手术创伤较大，术后易出现邻椎病等并发症[3]。DLSS患者一般高龄，基础疾病较多，常常不能耐受手术及全身麻醉风险，因此PELD开始应用于DLSS患者[4]。与传统手术相比PELD微创优势明显;且对椎管内正常的结构破坏小，术后椎管内局部瘢痕形成少，对日后可能的二次手术影响相对较小[5]。我科自使用PELD治疗部分DLSS患者以来，总体取得良好疗效。但随着手术量增加，我们发现部分DLSS患者术后出现复发。PELD术后复发定义为术后经过一段时间后同一间隙、同侧或对侧椎间盘再次出现相应神经根性症状，并经影像学核实。目前对于PELD术后复发时间的界定仍有争议[6]，本组患者以术后3～6个月为时间界定，选取我院自2016年4月～2017年7月进行的PELD治疗DLSS手术共188例，进行为期1年的随访，探讨PELD治疗DLSS的疗效及术后复发的因素，以期发现影响术后疗效及复发的相关危险因素。
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1资料与方法
1.1一般资料 选取2016年4月～2017年7月承德医学院附属医院收治的188例DLSS患者，其中男100例，女88例;年龄50～85岁，平均年龄(63.12±11.17)岁;所有患者术前均行腰椎正侧位及动力位DR片、CT及MRI明确责任节段，其中L2～3椎间隙3例，L3～4 8例，L4～5 131例，L5～S1 30例，L3～5双节段9例，L4～S1双节段7例。危险因素包括术前合并终板炎、腰椎稳定性滑脱、椎管内钙化以及双节段手术等。所有病例均为首次行腰椎手术，均排除腰椎真性滑脱及严重脊柱侧弯等情况。本研究经我院伦理会批准，患者及家属对本次研究知情同意。
1.2手术方式
1.2.1患者入室 患者健侧卧位，穿刺成功后Tomy针沿导丝达上关节突内上缘，螺旋骨钻逐级磨除骨质，扩大椎间孔，建立操作通道(图1、图2)，进镜后持续生理盐水冲洗保持术野清晰，直视下显露并全程减压神经根(图3)，摘除椎间隙内退变的纤维环及髓核组织，防止复发。所有手术均由导师陈宾主任操作
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1.2.2手术结束标准 神经根周围空间充足自然复位回落;表面血管充盈;硬膜囊、神经根恢复搏动;术中直腿抬高试验阴性，神经根滑动满意;患者主观症状消失时手术结束。见图4、图5。
1.3术后处置 术后常规卧床24 h并给予常规治疗。出院后定期随访，根据患者术后症状酌情应用消炎镇痛药物。术后1周、术后3个月及术后1年定期随诊，根据情况复查腰椎CT或MRI。
1.4疗效观察指标 术前术后随访利用VAS、JOA及ODI评分评估患者下肢痛及腰部功能改善情况，术后1年随访时参照改良MacNab疗效评定标准疗效评估。改良MacNab：用以评估治疗的疗效。①优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活;②良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响;③可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活;④差：治疗前后无差别，甚至加重。优良率=(优+良)/总例数×100%。
1.5统计学方法 采用SPSS 17.0软件对相关疗效评价指标的评分进行统计学分析。VAS及JOA评分采用(x±s)表示，利用配对t检验进行统计学差异分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
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2结果
2.1随访和疗效评价 患者无术后神经血管损伤，随访时间为9～14个月，平均随访时间(11.43±2.12)个月。术后1年随访时，根据改良MacNab疗效评定标准：优147 例，良 20 例，可 16 例，差 15 例，优良率为88.83%。术后患者癥状均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2复发病因分析 术后6例复发患者，经二次PELD治疗逐渐康复，术后1年改良MacNab疗效评定4例优，1例良，1例可。经分析病例考虑病因为术中髓核摘除不彻底1例，发生率为0.53%;术中定位不佳1例，发生率为0.53%;术前合并终板炎3例，发生率为1.59%，术后活动过多1例，发生率为0.53%。
2.3术前术后危险因素判定 9例术前合并终板炎患者，术后均伴随下腰痛症状，其中3例术后复发，考虑终板炎可能为影响手术疗效及复发的危险因素(图6);其余术前合并稳定性腰椎滑脱、双节段手术、术前CT显示钙化患者无术后复发患者，见表2。
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3讨论
本次研究结果表明，PELD治疗DLSS术后疗效可靠，安全性较高，但术后仍存在少数术后复发患者，有文献报道PELD治疗LDH术后复发率为0～12%[6]，关于PELD治疗DLSS术后复发少有文献报道。本组术后复发患者为6例，复发率为3.19%。通过查阅文献及对6例复发病例的分析，我们发现关于术后复发由多种因素导致，可分为术前、术中、术后因素，现分析如下。
对于相当一部分DLSS患者，术前存在高龄、合并其他基础性疾病等危险因素，在明确了PELD的必要性的同时也增加了手术风险。性别、吸烟及职业等对PELD术后复发并无明显影响，但高龄及术前BMI指数高的患者复发风险高。郑旭浩等[7]通过糖尿病大鼠模型发现合并糖尿病可能会引起椎间盘周围血管狭窄，从而降低椎间盘血供加速其退变。据此可推测患者术前合并糖尿病、高血压可对血管造成不可逆损害，影响椎间盘周围血供，对术后复发有一定影响。另外需警惕DLSS患者术前合并终板炎，终板炎可导致椎间高度丢失甚至腰椎不稳，这也是影响手术效果的重要因素。值得一提的是，本研究共存在9例术前合并终板炎患者，其中3例术后复发，猜测术前合并终板炎为PELD术后复发的高危因素。, 百拇医药(高正添 贾天阳 常成兵 陈宾)