椎间孔镜治疗退行性腰椎管狭窄症疗效分析及术后复发因素分析(3)
术中原因包括髓核摘除不彻底、纤维环及后纵韧带损伤、手术定位不佳、终板损伤、术后血肿、术后神经根粘连[8]等，其中前三种原因较为常见。髓核摘除不彻底是指术中仅处理椎管内的部分髓核，忽视了对椎间隙的处理。由于DLSS患者椎间盘均存在不同程度的退变，如果在鏡下操作中未处理盘内或处理较少，则残存的退变纤维环、髓核等组织极易在患者术后下地活动的情况下经本已薄弱的纤维环或后纵韧带再次突出从而造成神经根的压迫，若术中纤维环和后纵韧带损伤则进一步增加髓核再度突出的风险。因此我们的理念是腹侧减压，实现椎间隙减压充分，在“盘黄间隙”内形成足够大的“缓冲空间”，并且术中使用射频及时修复破损的纤维环和后纵韧带，可有效避免髓核再度脱出致神经根受压;手术定位不佳主要指套筒正位未到达棘突中线，这取决于术者手术理念，本组手术均采用BEIS技术，即C形臂透视下侧位到达椎体后下缘、正位到达棘突中线。在此位置可获得满意的手术视野和操作空间，实现神经根的全程减压，同时可完全取出定位过程中磨除的部分关节突骨屑以及增生的黄韧带及骨赘。因此，我们术中尽量采用BEIS技术，实现镜下视野的最大化。
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终板损伤、术后血肿、术后神经根粘连此三类原因较为少见，术中损伤终板与术中操作不当有关，可使得椎间隙塌陷，造成腰椎失稳，加速椎间盘的退变;术后神经根粘连主要因术后椎管内瘢痕组织生成较多所致，目前一般认为腰椎手术的效果随手术次数的增加而变差[9]，石立刚等[10]通过分析700例PELD手术后认为神经根粘连和同节段手术史和疗效密切相关，是术前高危因素之一，本组病例未涉及腰椎术后病例;术后血肿与术中止血不彻底有关。在镜下操作中，最易出血的位置为神经根两端，此类位置均存在椎后静脉丛，如果处理不当极易出血对镜下视野产生干扰，甚至造成术后血肿。本组病例无此类情况发生，总结经验为镜下减压操作顺序应先显露神经根，后充分减压椎间隙，使得神经根自然回落，最后处理神经根两端的致压物，从而避免手术早期出血过多的情况。另外术后常规放置引流管也可预防术后血肿出现。
术后因素主要为患者术后活动过多，因此术后需嘱患者严格制动，术后1个月内严格佩戴腰围，3个月内禁止剧烈活动，出院后定期随访，根据情况复查腰椎CT或MRI，必要时可行康复治疗指导其功能练习。
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随着PELD技术的不断推广发展，其有效性及微创、简便的优点已被广泛认可。本研究结果显示PELD治疗DLSS的短期疗效确切，安全性高，但仍存在部分术后复发患者，且DLSS原因复杂，术后复发机制多样，只有通过提高自身理论及技术水平、严格掌握手术适应症、把控相关危险因素，才能正确处理此类情况，降低复发率。目前我们的研究仍然存在一些的不足，如术后随访时间较短，因此术后长期疗效还需要更长时间的随访观察。另外，影像学上腰椎管狭窄大于2个节段的患者，临床上这类患者我们通常只处理狭窄程度较重或导致患者临床症状的1～2个责任节段，可能会对本课题的研究结果造成一定的影响。接下来我们也将进行更长时间、更大样本量的随访，进一步分析。
参考文献：
[1]李军，付强.经皮内镜椎板间入路治疗钙化型腰椎间盘突出症早期临床疗效分析[J].中国骨与关节杂志，2014，3(8)：597-602.
[2]周春，李新锋.腰椎间孔内镜治疗高龄腰椎管狭窄症短期疗效的初步研究[J].中华骨与关节外科杂志，2017，10(2)：95-99.
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[3]Lee JC，Kim Y，Soh JW，et al.Risk factors of adjacent segment disease requiring surgery after lumbar spinal fusion： comparison of posterior lumbar interbody fusion and posterolateral fusion[J].Spine(Phila Pa 1976)，2014，39(5)：E339-E345.
[4]陈晓庆，张烽，于江，等.经皮椎间孔入路内镜下减压治疗老年腰椎侧隐窝狭窄症[J].中国脊柱脊髓杂志，2016，26(3)：233-238.
[5]Gibson JN，Cowie JG，Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery：the future'gold standard' for discectomy？ - A review[J].Surgeon，2012，10(5)：290-296.
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[6]李长青，周跃，王建，等.经皮内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的并发症及其防治策略[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(11)：969-974.
[7]郑旭浩，张小磊，江立波，等.细胞自噬在糖尿病大鼠椎间盘退变中的作用[J].中国病理生理杂志，2013，29(11)：2011-2016.
[8]王剑锋，杨林.腰椎间孔镜术后复发的原因分析及对策[J].武警医学，2017，28(4)：366-368.
[9]Iprenburg M，Wagner R，Godschalx A，et al.Patient radiation exposure during transforaminal lumbar endoscopic spine surgery： a prospective study[J].Neurosurg Focus，2016，40(2)：E7.
[10]石立刚，杨林，焦书敏，等.椎间孔镜治疗700例腰椎间盘突出症疗效的危险因素分析[J].实用医学杂志，2015，31(14)：2337-2339., 百拇医药(高正添 贾天阳 常成兵 陈宾)
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终板损伤、术后血肿、术后神经根粘连此三类原因较为少见，术中损伤终板与术中操作不当有关，可使得椎间隙塌陷，造成腰椎失稳，加速椎间盘的退变;术后神经根粘连主要因术后椎管内瘢痕组织生成较多所致，目前一般认为腰椎手术的效果随手术次数的增加而变差[9]，石立刚等[10]通过分析700例PELD手术后认为神经根粘连和同节段手术史和疗效密切相关，是术前高危因素之一，本组病例未涉及腰椎术后病例;术后血肿与术中止血不彻底有关。在镜下操作中，最易出血的位置为神经根两端，此类位置均存在椎后静脉丛，如果处理不当极易出血对镜下视野产生干扰，甚至造成术后血肿。本组病例无此类情况发生，总结经验为镜下减压操作顺序应先显露神经根，后充分减压椎间隙，使得神经根自然回落，最后处理神经根两端的致压物，从而避免手术早期出血过多的情况。另外术后常规放置引流管也可预防术后血肿出现。
术后因素主要为患者术后活动过多，因此术后需嘱患者严格制动，术后1个月内严格佩戴腰围，3个月内禁止剧烈活动，出院后定期随访，根据情况复查腰椎CT或MRI，必要时可行康复治疗指导其功能练习。
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随着PELD技术的不断推广发展，其有效性及微创、简便的优点已被广泛认可。本研究结果显示PELD治疗DLSS的短期疗效确切，安全性高，但仍存在部分术后复发患者，且DLSS原因复杂，术后复发机制多样，只有通过提高自身理论及技术水平、严格掌握手术适应症、把控相关危险因素，才能正确处理此类情况，降低复发率。目前我们的研究仍然存在一些的不足，如术后随访时间较短，因此术后长期疗效还需要更长时间的随访观察。另外，影像学上腰椎管狭窄大于2个节段的患者，临床上这类患者我们通常只处理狭窄程度较重或导致患者临床症状的1～2个责任节段，可能会对本课题的研究结果造成一定的影响。接下来我们也将进行更长时间、更大样本量的随访，进一步分析。
参考文献：
[1]李军，付强.经皮内镜椎板间入路治疗钙化型腰椎间盘突出症早期临床疗效分析[J].中国骨与关节杂志，2014，3(8)：597-602.
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[8]王剑锋，杨林.腰椎间孔镜术后复发的原因分析及对策[J].武警医学，2017，28(4)：366-368.
[9]Iprenburg M，Wagner R，Godschalx A，et al.Patient radiation exposure during transforaminal lumbar endoscopic spine surgery： a prospective study[J].Neurosurg Focus，2016，40(2)：E7.
[10]石立刚，杨林，焦书敏，等.椎间孔镜治疗700例腰椎间盘突出症疗效的危险因素分析[J].实用医学杂志，2015，31(14)：2337-2339., 百拇医药(高正添 贾天阳 常成兵 陈宾)