同伴教育联合加速康复外科在TKA患者日常生活能力改善中的应用(2)
Key words：Peer education;Accelerated rehabilitation surgery;Daily living ability;Artificial knee joint replacement
随着老龄化社会的到来，因关节炎接受全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)的患者越来越多，全球每年超60万，已成为目前治疗中重度骨关节炎的重要方法[1]，但术后疼痛、行动不便等因素给患者造成巨大心理压力[2]，进而延缓康复进程，导致功能恢复不良，术后及时康复可减少粘连、扩大关节活动度、增强肌力，改善TKA术后日常生活能力[3，4]。加速康复外科(fast track surgery，FTS)是一种采用有循证医学证据的优化措施、减少手术患者生理及心里应激，从而达到快速康复目的治疗康复模式[5]，可明显改善TKA术后患者HSS评分、关节活动度及日常生活能力(activities of daily 1iving，ADL)，减少手术应激及术后并发症，加速患者康复[6-8]。虽然FTS具有快速改善TKA患者术后功能，减少术后并发症等优点，但目前国内因治疗师对自己职业认同感、职业荣誉感较低等多种因素导致治疗师严重不足[9-11]，限制了TKA患者术后功能的早期恢复。同伴教育(peer education)目前多用于艾滋病的预防、糖尿病管理等方面[12]，主要是具有相同年龄、性别、生活环境和经历、文化和社会地位、有共同语言的人在一起分享信息、观念和行为技能的一种教育形式。具有花费少、有效、易接受等优点，起到正面刺激，促进功能恢复，显著改善患者尤其慢性病患者疼痛、自我效能和生活质量水平的有效方法[13，14]。目前同伴教育联合FTS改善TKA患者日常生活能力方面的相关报道较少，本研究拟探讨明确同伴教育联合FTS在TKA术后康复锻炼中的可行性和有效性。
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1资料与方法
1.1一般资料 选取2015年3月～2018年3月天津北大医疗海洋石油医院骨科TKA患者80例为研究对象，本研究已获得本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①均为单侧TKA;②骨关节炎患者均符合1995年美国风湿学会制定的膝关节炎的诊断标准;③类风湿性关节炎患者均符合美国风湿协会(ACR)制定的类风湿性关节炎的诊断标准;④手术均由同一组手术人员完成;⑤康复干预治疗均由同一组康复医师、心理治疗师、治疗师、理疗师完成。排除标准：①合并有其他主要脏器功能严重障碍，如脑血管疾病、肝肾功能等严重异常;②认知和沟通障碍者。采用随机数字表法分为观察组及对照组，每组40例。观察组男14例，女26例，年龄55～76岁，平均年龄(62.92±5.37)岁，骨性关节炎32例，类风湿关节炎8例，病程2～22年，平均病程(12.21±3.97)年。对照组男12例，女28例，年龄57～78岁，平均年龄(64.03±5.37)岁，骨性关节炎34例，类风湿关节炎6例，病程2～23年，平均病程(12.50±4.08)年。两组患者在年龄、性别、手术时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
, 百拇医药
1.2方法 对照组由骨科团队、护理团队及康复团队对患者进行综合康复评定，了解其生活饮食习惯、家庭经济背景、受教育情况、心理状态、日常运动习惯、生活方式及对疾病的认识和相关知识的掌握情况，制定个体化加速康复外科方案;观察组在对照组基础上增加同伴教育。康复团队负责患者术后随访，随访至少3个月，进行HSS评分、膝关节活动度、改良Barthel指数评估，了解有无相应并发症发生。
1.2.1对照组 采用FTS方案：①术前训练内容：床上大小便、呼吸功能的训练、踝泵训练、股四头肌及腘绳肌等长收缩、上肢力量训练及助行器使用，3 次/d，15 min/次，术前3 d开始至术后4周采用音乐放松椅进行心理干预治疗，1次/d，30 min/次;②术后训练处方：每个项目2 次/d，30 min/次，5 d/周。
术后第一阶段(第1～7天)内容：①术后第1～2天开始踝泵练习、股四头肌/腘绳肌和臀肌进行等长收缩练习、膝关节0°～35°CPM训练并每日增加度数、膝关节被动伸直体位摆放;②术后第3～6天开始膝关节主动屈曲伸展训练;③术后第6～7天开始站立、扶助行器行走以及其他ADL训练。
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术后第二阶段(第2～8周)内容：①继续并加强第一阶段训练内容，同时开始膝关节抗阻屈伸训练以增强肌力，如器械抗阻进行股四头肌、腘绳肌的等张收缩肌力训练、功率自行车训练;②髌骨松动术;③平衡/本体感觉训练。
术后第三阶段(第9～12周)：股四头肌强化训练，包括双下肢上下台阶訓练，高度适时增加;跨步训练、动态平衡训练和本体感觉训练逐步过度到患侧单腿蹲起练习。
1.2.2观察组 在对照组基础上采用同伴教育：①同伴教育者的选择及培训：由康复医师、治疗师选取通同期康复情况良好、乐于助人且善于沟通的TKA患者，并对其进行专业培训;②同伴教育处方：入院后开始实施，持续到术后3个月，2次/周，1 h/次，同伴教育者与被教育者采取一对一形式进行交流，探讨不同阶段(同FTS方案阶段划分)康复治疗中感受及经验，内容固定，主要涉及不同阶段各种TKA相关疼痛的感受及治疗后的反应、康复训练中如何更好配合治疗师完成相应康复训练、如何使用辅助器具、不同阶段日常生活完成中的技巧等内容。
1.3评价指标及标准 采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评定患者术后第1天、第2天及第3天疼痛程度，量角器测量膝关节活动度，采用美国特种外科医院膝关节评分量表(hospital for special surgery knee score，HSS)评分系统[15]，改良Barthel指数量表，分别对患者术前、术后2周、术后3个月膝关节进行评价及日常生活能力。, 百拇医药(郭军辉 赵英 聂志强)
随着老龄化社会的到来，因关节炎接受全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)的患者越来越多，全球每年超60万，已成为目前治疗中重度骨关节炎的重要方法[1]，但术后疼痛、行动不便等因素给患者造成巨大心理压力[2]，进而延缓康复进程，导致功能恢复不良，术后及时康复可减少粘连、扩大关节活动度、增强肌力，改善TKA术后日常生活能力[3，4]。加速康复外科(fast track surgery，FTS)是一种采用有循证医学证据的优化措施、减少手术患者生理及心里应激，从而达到快速康复目的治疗康复模式[5]，可明显改善TKA术后患者HSS评分、关节活动度及日常生活能力(activities of daily 1iving，ADL)，减少手术应激及术后并发症，加速患者康复[6-8]。虽然FTS具有快速改善TKA患者术后功能，减少术后并发症等优点，但目前国内因治疗师对自己职业认同感、职业荣誉感较低等多种因素导致治疗师严重不足[9-11]，限制了TKA患者术后功能的早期恢复。同伴教育(peer education)目前多用于艾滋病的预防、糖尿病管理等方面[12]，主要是具有相同年龄、性别、生活环境和经历、文化和社会地位、有共同语言的人在一起分享信息、观念和行为技能的一种教育形式。具有花费少、有效、易接受等优点，起到正面刺激，促进功能恢复，显著改善患者尤其慢性病患者疼痛、自我效能和生活质量水平的有效方法[13，14]。目前同伴教育联合FTS改善TKA患者日常生活能力方面的相关报道较少，本研究拟探讨明确同伴教育联合FTS在TKA术后康复锻炼中的可行性和有效性。
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1资料与方法
1.1一般资料 选取2015年3月～2018年3月天津北大医疗海洋石油医院骨科TKA患者80例为研究对象，本研究已获得本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①均为单侧TKA;②骨关节炎患者均符合1995年美国风湿学会制定的膝关节炎的诊断标准;③类风湿性关节炎患者均符合美国风湿协会(ACR)制定的类风湿性关节炎的诊断标准;④手术均由同一组手术人员完成;⑤康复干预治疗均由同一组康复医师、心理治疗师、治疗师、理疗师完成。排除标准：①合并有其他主要脏器功能严重障碍，如脑血管疾病、肝肾功能等严重异常;②认知和沟通障碍者。采用随机数字表法分为观察组及对照组，每组40例。观察组男14例，女26例，年龄55～76岁，平均年龄(62.92±5.37)岁，骨性关节炎32例，类风湿关节炎8例，病程2～22年，平均病程(12.21±3.97)年。对照组男12例，女28例，年龄57～78岁，平均年龄(64.03±5.37)岁，骨性关节炎34例，类风湿关节炎6例，病程2～23年，平均病程(12.50±4.08)年。两组患者在年龄、性别、手术时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
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1.2方法 对照组由骨科团队、护理团队及康复团队对患者进行综合康复评定，了解其生活饮食习惯、家庭经济背景、受教育情况、心理状态、日常运动习惯、生活方式及对疾病的认识和相关知识的掌握情况，制定个体化加速康复外科方案;观察组在对照组基础上增加同伴教育。康复团队负责患者术后随访，随访至少3个月，进行HSS评分、膝关节活动度、改良Barthel指数评估，了解有无相应并发症发生。
1.2.1对照组 采用FTS方案：①术前训练内容：床上大小便、呼吸功能的训练、踝泵训练、股四头肌及腘绳肌等长收缩、上肢力量训练及助行器使用，3 次/d，15 min/次，术前3 d开始至术后4周采用音乐放松椅进行心理干预治疗，1次/d，30 min/次;②术后训练处方：每个项目2 次/d，30 min/次，5 d/周。
术后第一阶段(第1～7天)内容：①术后第1～2天开始踝泵练习、股四头肌/腘绳肌和臀肌进行等长收缩练习、膝关节0°～35°CPM训练并每日增加度数、膝关节被动伸直体位摆放;②术后第3～6天开始膝关节主动屈曲伸展训练;③术后第6～7天开始站立、扶助行器行走以及其他ADL训练。
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术后第二阶段(第2～8周)内容：①继续并加强第一阶段训练内容，同时开始膝关节抗阻屈伸训练以增强肌力，如器械抗阻进行股四头肌、腘绳肌的等张收缩肌力训练、功率自行车训练;②髌骨松动术;③平衡/本体感觉训练。
术后第三阶段(第9～12周)：股四头肌强化训练，包括双下肢上下台阶訓练，高度适时增加;跨步训练、动态平衡训练和本体感觉训练逐步过度到患侧单腿蹲起练习。
1.2.2观察组 在对照组基础上采用同伴教育：①同伴教育者的选择及培训：由康复医师、治疗师选取通同期康复情况良好、乐于助人且善于沟通的TKA患者，并对其进行专业培训;②同伴教育处方：入院后开始实施，持续到术后3个月，2次/周，1 h/次，同伴教育者与被教育者采取一对一形式进行交流，探讨不同阶段(同FTS方案阶段划分)康复治疗中感受及经验，内容固定，主要涉及不同阶段各种TKA相关疼痛的感受及治疗后的反应、康复训练中如何更好配合治疗师完成相应康复训练、如何使用辅助器具、不同阶段日常生活完成中的技巧等内容。
1.3评价指标及标准 采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评定患者术后第1天、第2天及第3天疼痛程度，量角器测量膝关节活动度，采用美国特种外科医院膝关节评分量表(hospital for special surgery knee score，HSS)评分系统[15]，改良Barthel指数量表，分别对患者术前、术后2周、术后3个月膝关节进行评价及日常生活能力。, 百拇医药(郭军辉 赵英 聂志强)