1资料与方法

    1.1一般资料 选取2016年1月～2018年6月广东省中医院医院神经内科就诊且建立健康档案的428例脑卒中患者为研究对象，本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属对本次研究知情同意并签署知情同意书。按照随机数字表法分为干预组和对照组，各214例。对照组男114例，女100例;年龄45～74岁，平均年龄(58.67±4.12)岁，病程2～6个月，平均病程(3.51±1.52)个月。干预组男性120例，女性94例;年龄48～73岁，平均年龄(59.02±4.56)岁，病程2～7个月，平均病程(3.67±1.42)个月。两组年龄、性别及病程等一般资料比较，差异无统计学意义( P>0.05)，具有可比性。

    1.2方法 对照组进行常规管理，每月一次电话随访研究对象疾病情况、相关用药指导及健康宣教。干预组在常规管理基础上进行系统化健康管理，首先成立由社区卫生服务中心家庭医师、护士、公共卫生医生组成的调查小组，经统一培训后，入户进行出院后6个月时间点的调查。问卷调查采用调查员与调查对象询问方式，进行记录、评分。问卷当场回收，并在调查期间定期进行评估，以保证调查质量。健康管理内容：①加强对患者进行健康宣教 ......