不同手术时机行去大骨瓣减压术对大面积脑梗死患者神经功能和预后的影响(2)
Key words：Large bone flap decompression;Large area cerebral infarction;Neurological function; Disturbance of consciousness
腦梗死(cerebral ischemic stroke)是临床常见的缺血性卒中，具有病情危重、致残率、致死率高等特点。大面积脑梗死梗死范围大，梗死灶直径>5 cm，占缺血性卒中患者的10%～15%[1]。目前，临床对大面积脑梗死的治疗手段较多[2]，手术是治疗该疾病的重要方法，可提高患者的生存率和预后效果。去大骨瓣减压术是目前临床常用的成熟术式，但对于手术时机的选择缺乏相关依据。有研究发现，早期手术可较好的改善梗死面积，促进患者康复。但也有研究发现，去大骨瓣减压术必须严格明确手术指征后才能进行手术。目前对于手术时机的选择尚无统一标准，因此，本研究以我院120例大面积脑梗死患者作为研究对象，探讨不同时机去大骨瓣减压术的临床效果，为临床实践提供参考。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料 选取佳木斯市中心医院2013年3月～2018年3月收治的、符合大面积脑梗死标准[3]的大面积脑梗死患者80例。本研究通过了我院伦理委员会审批，患者及其家属均知情同意。所有患者均为幕上大面积脑梗死，无凝血功能障碍、既往神经功能损伤，无瞳孔改变。根据手术时机不同分为早期治疗组(n=42)和延迟治疗组(n=38)，另选取同期采取保守治疗的40例患者作为保守治疗组。早期治疗组男性35例，女性7例;年龄47～62岁，平均年龄(52.62±3.01)岁。延迟治疗组男性33例，女性5例;年龄47～65岁，平均年龄(52.35±3.13)岁。保守治疗组男性35例，女性5例;年龄46～63岁，平均年龄(52.44±3.07)岁。三组患者性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》诊断标准;幕上大面积脑梗死;②美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分14分以上;③发病前改良Rankin量表评分1分以下;④无凝血功能障碍、既往神经功能损伤。排除标准：①格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分6分以下;②Barthel指数95分以下;③瞳孔反射消失;④合并心肺、肝肾等严重疾病等。
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1.3手术指征 ①颅内压增高，利尿剂、脱水剂等对症治疗后仍无法控制;②脑疝或脑疝前期者;③肢体运动、意识状态等进行性恶化;④CT示脑出血、脑梗塞面积进行性扩大者。
1.4方法 保守治疗组接受常规吸氧治疗，必要时切开气管通气。若出现脑水肿，则予以甘露醇(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020861)对症治疗，1～2 g/kg，维持尿量30～50 ml/h;若合并感染，则予以头孢曲松钠(北大医药股份有限公司，国药准字H10910033)治疗，1～2 g/d，最高剂量为4 g/d。早期治疗组及延迟治疗组在保守治疗组的基础上行去大骨瓣减压术治疗。术前行MRI明确梗死范围，患者取平卧位，全麻，在脑梗死同侧实施手术，切口位于颧弓上耳屏前1 cm的发际内，绕过顶结节，剪出大骨瓣，延伸至颅窝底，大骨瓣直径12～14 cm，将硬脑膜悬吊于骨瓣边缘，尽量使颞部颅骨低咬除，以达到减压效果，术中严格止血，术后常规使用抗生素，并使用人工硬膜减张修补硬脑膜。
1.5观察指标 所有患者均通过电话、上门、门诊随诊等方式随访6个月，若患者中途出现死亡，则停止随访。治疗前、治疗14 d、6个月后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估患者的神经功能及意识障碍情况，其中NIHSS得分越高，表示神经功能损害越严重。GCS评分包括：睁眼动作、语言交流和肢体运动，共15分，得分越低，意识障碍越差。观察患者肢体运动功能障碍和语言障碍恢复情况及生存情况。若患者能准确、清晰与医护人员或家属对话，则语言功能恢复。若患者肌力恢复Ⅲ级及以上，则患者肢体运动功能恢复[4]。
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1.6统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料采用(x±s)表示，采用F检验;计数资料用(%)表示，行？字2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1三组患者生存情况比较 早期治疗组死亡12例，随访时间2～6个月，平均随访时间(4.12±0.37)个月;延迟治疗组死亡12例，随访时间1～6个月，平均随访时间(4.06±0.25)个月;保守治疗组死亡31例，随访时间0.5～6个月，平均随访时间(4.00±0.41)个月。三组生存率比较，差异具有统计学意义(P<0.05);延迟治疗组生存率高于保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05);早期治疗组生存率高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2三组患者肢体运动功能和语言功能恢复率比较 在排除死亡患者后，延迟治疗组肢体运动功能恢复率和语言功能恢复率高于保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05);早期治疗组肢体运动功能恢复率和语言功能恢复率高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3三组NIHSS、GCS评分比较 三组治疗前NIHSS、GCS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05);早期治疗组治疗14 d、6个月后NIHSS评分均低于延迟治疗组及保守治疗组，GCS评分均高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05);延迟治疗组治疗14 d、6个月后NIHSS评分均低于保守治疗组，GCS评分均高于保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。, 百拇医药(王尧 刘楠 张洪松)
腦梗死(cerebral ischemic stroke)是临床常见的缺血性卒中，具有病情危重、致残率、致死率高等特点。大面积脑梗死梗死范围大，梗死灶直径>5 cm，占缺血性卒中患者的10%～15%[1]。目前，临床对大面积脑梗死的治疗手段较多[2]，手术是治疗该疾病的重要方法，可提高患者的生存率和预后效果。去大骨瓣减压术是目前临床常用的成熟术式，但对于手术时机的选择缺乏相关依据。有研究发现，早期手术可较好的改善梗死面积，促进患者康复。但也有研究发现，去大骨瓣减压术必须严格明确手术指征后才能进行手术。目前对于手术时机的选择尚无统一标准，因此，本研究以我院120例大面积脑梗死患者作为研究对象，探讨不同时机去大骨瓣减压术的临床效果，为临床实践提供参考。
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1资料与方法
1.1一般资料 选取佳木斯市中心医院2013年3月～2018年3月收治的、符合大面积脑梗死标准[3]的大面积脑梗死患者80例。本研究通过了我院伦理委员会审批，患者及其家属均知情同意。所有患者均为幕上大面积脑梗死，无凝血功能障碍、既往神经功能损伤，无瞳孔改变。根据手术时机不同分为早期治疗组(n=42)和延迟治疗组(n=38)，另选取同期采取保守治疗的40例患者作为保守治疗组。早期治疗组男性35例，女性7例;年龄47～62岁，平均年龄(52.62±3.01)岁。延迟治疗组男性33例，女性5例;年龄47～65岁，平均年龄(52.35±3.13)岁。保守治疗组男性35例，女性5例;年龄46～63岁，平均年龄(52.44±3.07)岁。三组患者性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》诊断标准;幕上大面积脑梗死;②美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分14分以上;③发病前改良Rankin量表评分1分以下;④无凝血功能障碍、既往神经功能损伤。排除标准：①格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分6分以下;②Barthel指数95分以下;③瞳孔反射消失;④合并心肺、肝肾等严重疾病等。
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1.3手术指征 ①颅内压增高，利尿剂、脱水剂等对症治疗后仍无法控制;②脑疝或脑疝前期者;③肢体运动、意识状态等进行性恶化;④CT示脑出血、脑梗塞面积进行性扩大者。
1.4方法 保守治疗组接受常规吸氧治疗，必要时切开气管通气。若出现脑水肿，则予以甘露醇(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020861)对症治疗，1～2 g/kg，维持尿量30～50 ml/h;若合并感染，则予以头孢曲松钠(北大医药股份有限公司，国药准字H10910033)治疗，1～2 g/d，最高剂量为4 g/d。早期治疗组及延迟治疗组在保守治疗组的基础上行去大骨瓣减压术治疗。术前行MRI明确梗死范围，患者取平卧位，全麻，在脑梗死同侧实施手术，切口位于颧弓上耳屏前1 cm的发际内，绕过顶结节，剪出大骨瓣，延伸至颅窝底，大骨瓣直径12～14 cm，将硬脑膜悬吊于骨瓣边缘，尽量使颞部颅骨低咬除，以达到减压效果，术中严格止血，术后常规使用抗生素，并使用人工硬膜减张修补硬脑膜。
1.5观察指标 所有患者均通过电话、上门、门诊随诊等方式随访6个月，若患者中途出现死亡，则停止随访。治疗前、治疗14 d、6个月后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估患者的神经功能及意识障碍情况，其中NIHSS得分越高，表示神经功能损害越严重。GCS评分包括：睁眼动作、语言交流和肢体运动，共15分，得分越低，意识障碍越差。观察患者肢体运动功能障碍和语言障碍恢复情况及生存情况。若患者能准确、清晰与医护人员或家属对话，则语言功能恢复。若患者肌力恢复Ⅲ级及以上，则患者肢体运动功能恢复[4]。
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1.6统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料采用(x±s)表示，采用F检验;计数资料用(%)表示，行？字2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1三组患者生存情况比较 早期治疗组死亡12例，随访时间2～6个月，平均随访时间(4.12±0.37)个月;延迟治疗组死亡12例，随访时间1～6个月，平均随访时间(4.06±0.25)个月;保守治疗组死亡31例，随访时间0.5～6个月，平均随访时间(4.00±0.41)个月。三组生存率比较，差异具有统计学意义(P<0.05);延迟治疗组生存率高于保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05);早期治疗组生存率高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2三组患者肢体运动功能和语言功能恢复率比较 在排除死亡患者后，延迟治疗组肢体运动功能恢复率和语言功能恢复率高于保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05);早期治疗组肢体运动功能恢复率和语言功能恢复率高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3三组NIHSS、GCS评分比较 三组治疗前NIHSS、GCS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05);早期治疗组治疗14 d、6个月后NIHSS评分均低于延迟治疗组及保守治疗组，GCS评分均高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05);延迟治疗组治疗14 d、6个月后NIHSS评分均低于保守治疗组，GCS评分均高于保守治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。, 百拇医药(王尧 刘楠 张洪松)