脑干出血急性期氧化应激及炎性反应的相关性(2)
Key words：Brain stem hemorrhage;Inflammatory index;Oxidative stress;Emergency treatment;Prognosis
脑干出血(brainstem hemorrhage)是一种特殊类型的脑出血，具有发病急、病情重、并发症多、预后差的临床特点。脑干既是体温调节、呼吸、血压调节中枢，其网状结构又是维持意识觉醒的重要结构。脑干出血死亡率极高，但死亡因素多考虑出血病灶破坏神经核团及脑心综合征[1]。近年研究证实，脑干出血发病过程中存在炎症反应、氧化应激等继发性脑损伤机制。本研究主要探讨脑干出血急性期氧化应激和炎性反应的相关性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2015年10月～2018年10月空军军医大学第一附属医院收治的脑干出血患者46例作为研究对象，依照中国脑出血诊疗指导规范 [2]分为死亡组和生存组(经治疗>1周且患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度连续监测趋于平稳为生存组)。生存组21例，男13例，女8例;年龄31～61岁，平均年龄(49.38±9.59)岁;病程1～48 h，平均病程(8.64±8.30)h。死亡组25例，男15例，女10例;年龄34～63岁，平均年龄(48.63±13.31)岁;病程1～48 h，平均病程(8.00±9.02)h。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2纳入及排除标准 纳入标准：①根据临床表现及头颅CT检查证实为脑干出血;②在急诊科或专科治疗>2周。排除标准：①发病至入住急诊抢救室>48 h;②脑干出血合并心、肝、肾等重要脏器并发症及其他脑器质性疾病者;③婴幼儿及病史资料不全者。
1.3方法 所有患者入急诊抢救室后，立即行持续心电监护，吸氧并予以脱水降颅压、止血、营养神经等综合治疗，记录发病至入室时间。同时经外周静脉采血，完善血常规、肝肾功能、心肌酶谱、离子、降钙素原组合、血气分析化验并保留血样，经我院或外院头颅CT检查明确脑干出血并记录初次脑干出血量。
1.4观察指标 比较两组临床指标[肝肾功能指标：天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐(CR)、尿素氮(BUN);炎性指标：白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、白介素6(IL-6)、血乳酸、中性粒细胞计数;离子：钠离子(Na+)、钾离子(K+)、钙离子(Ca2+);心肌酶谱：乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB);脑干出血量]，分析脑干出血后氧化应激及炎性反应对患者预后的影响因素。
, 百拇医药
1.5统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验;计数资料以[n(%)]表示，采用？字2检验。采用Spearman相關性分析脑干出血后氧化应激及炎性反应的相关性，多元线性Logistic回归分析脑干出血后氧化应激及炎性反应的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床指标比较 两组CR、BUN、PCT、Na+、K+、Ca2+、LDH、CK-MB、脑干出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05);两组AST、ALT、WBC、中性粒细胞计数、IL-6比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2多元线性Logistic回归分析脑干出血后氧化应激及炎性反应的影响因素 WBC、中性粒细胞计数、血乳酸、IL-6是脑干出血后氧化应激的独立危险因素，见表2。
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2.3脑干出血后氧化应激及炎性反应的相关性分析 WBC、中性粒细胞计数、血乳酸、IL-6、AST、ALT与脑干出血后氧化应激呈正相关(P<0.05)，见表3。
3讨论
急性脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，是神经外科急危重症之一，占全部脑卒中的20%～30%。原发性脑干出血是脑血管性病变中的危重症，约占全部脑出血的5%～10%，严重影响病情康复[1]。脑干网状结构中控制神经活动的皮层和刺激应激关注的体细胞通过脑干和感觉传入通路运行，直接连接丘脑基底额叶皮层[3];传出神经经延髓上行至前脑，下行纤维构成网状脊髓束影响大脑皮层的广泛区域;中枢接受来自化学感受器传入信号，经舌咽和迷走神经传递至孤束核，孤束核将其整合并投射至腹外侧呼吸中枢，位于脑桥顶端背外侧被盖的呼吸调节中枢抑制呼吸的吸气节律;因其独特的解剖位置和关键功能，脑干出血后患者往往早期出现意识障碍或呼吸异常[4]。脑干出血以脑桥多见，其次为中脑，延髓出血较少。脑干出血后因血肿直接压迫形成脑水肿等继发性损伤，早期清除血肿对脑干出血具有重要意义。但目前临床尚缺乏手术治疗降低脑干出血死亡率和致残率的有力证据[5]。本研究结果显示，两组脑干出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能原因是对脑干出血部位未细化，但死亡组血肿量较生存组偏高，可能与脑干出血部位相关。
, 百拇医药
有研究表明[6]，脑干出血时，机体处于应激状态，儿茶酚胺分泌增加，高浓度儿茶酚胺可造成心肌损害，导致心肌复极化障碍。应激和内因性类固醇分泌增加，使得心率加快，异位起搏点的兴奋性增强。脑干出血早期，自身心钠素水平分泌增加，引起电解质紊乱，诱发各种恶性心律失常。本研究中两组Na+、K+、Ca2+比较，差异无统计学意义(P>0.05)，未发生明显恶性心律失常事件。Schneider U等[7]研究证实，炎性介质释放可激活中性粒细胞促进活性氧的形成，消除炎性细胞可减轻脑血管周围的细胞死亡，且炎症细胞聚集与细胞死亡密切相关。铜/锌过氧化物歧化酶(SOD1)过表达通过减少活性氧的产生来保护脑出血后的神经干细胞，引起NSCs释放的旁分泌因子增加，纹状体存活神经元增加，纹状体萎缩减少[8]。Mewhort HE等[9]研究表明，全身单核细胞增加心肌成纤维细胞释放TGF-β、MMP-9，单核细胞通过释放TGF-β增加心脏肥大和纤维化，从而诱导局部细胞外基质重构。Zhou F等[10]通过抑制脑出血后炎症因素(IL-1β，TNF-α和MMP-9)，减少脑胶质细胞的激活，降低中性粒细胞浸润，从而改善血脑屏障，减轻脑水肿。Erdi F等[11]研究表明，硫氧还蛋白(Trx)循环酶和硫氧还蛋白相互作用蛋白(TXNIP)作为重要的内源性抗氧化系统，替米沙坦可通过与下调TXNIP和上调Trx/TrxR，从而减轻家兔脑氧化应激和脑血管痉挛。本研究结果显示，两组WBC、中性粒细胞计数、IL-6比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组PCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能是样本量较小，未能体现总体差异，扩大样本量有望更充分表达两组间的差异。, 百拇医药(李肖亮 陈科 莫非 刘传明 杨鹏)
脑干出血(brainstem hemorrhage)是一种特殊类型的脑出血，具有发病急、病情重、并发症多、预后差的临床特点。脑干既是体温调节、呼吸、血压调节中枢，其网状结构又是维持意识觉醒的重要结构。脑干出血死亡率极高，但死亡因素多考虑出血病灶破坏神经核团及脑心综合征[1]。近年研究证实，脑干出血发病过程中存在炎症反应、氧化应激等继发性脑损伤机制。本研究主要探讨脑干出血急性期氧化应激和炎性反应的相关性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2015年10月～2018年10月空军军医大学第一附属医院收治的脑干出血患者46例作为研究对象，依照中国脑出血诊疗指导规范 [2]分为死亡组和生存组(经治疗>1周且患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度连续监测趋于平稳为生存组)。生存组21例，男13例，女8例;年龄31～61岁，平均年龄(49.38±9.59)岁;病程1～48 h，平均病程(8.64±8.30)h。死亡组25例，男15例，女10例;年龄34～63岁，平均年龄(48.63±13.31)岁;病程1～48 h，平均病程(8.00±9.02)h。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
, http://www.100md.com
1.2纳入及排除标准 纳入标准：①根据临床表现及头颅CT检查证实为脑干出血;②在急诊科或专科治疗>2周。排除标准：①发病至入住急诊抢救室>48 h;②脑干出血合并心、肝、肾等重要脏器并发症及其他脑器质性疾病者;③婴幼儿及病史资料不全者。
1.3方法 所有患者入急诊抢救室后，立即行持续心电监护，吸氧并予以脱水降颅压、止血、营养神经等综合治疗，记录发病至入室时间。同时经外周静脉采血，完善血常规、肝肾功能、心肌酶谱、离子、降钙素原组合、血气分析化验并保留血样，经我院或外院头颅CT检查明确脑干出血并记录初次脑干出血量。
1.4观察指标 比较两组临床指标[肝肾功能指标：天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐(CR)、尿素氮(BUN);炎性指标：白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、白介素6(IL-6)、血乳酸、中性粒细胞计数;离子：钠离子(Na+)、钾离子(K+)、钙离子(Ca2+);心肌酶谱：乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB);脑干出血量]，分析脑干出血后氧化应激及炎性反应对患者预后的影响因素。
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1.5统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验;计数资料以[n(%)]表示，采用？字2检验。采用Spearman相關性分析脑干出血后氧化应激及炎性反应的相关性，多元线性Logistic回归分析脑干出血后氧化应激及炎性反应的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床指标比较 两组CR、BUN、PCT、Na+、K+、Ca2+、LDH、CK-MB、脑干出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05);两组AST、ALT、WBC、中性粒细胞计数、IL-6比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2多元线性Logistic回归分析脑干出血后氧化应激及炎性反应的影响因素 WBC、中性粒细胞计数、血乳酸、IL-6是脑干出血后氧化应激的独立危险因素，见表2。
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2.3脑干出血后氧化应激及炎性反应的相关性分析 WBC、中性粒细胞计数、血乳酸、IL-6、AST、ALT与脑干出血后氧化应激呈正相关(P<0.05)，见表3。
3讨论
急性脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，是神经外科急危重症之一，占全部脑卒中的20%～30%。原发性脑干出血是脑血管性病变中的危重症，约占全部脑出血的5%～10%，严重影响病情康复[1]。脑干网状结构中控制神经活动的皮层和刺激应激关注的体细胞通过脑干和感觉传入通路运行，直接连接丘脑基底额叶皮层[3];传出神经经延髓上行至前脑，下行纤维构成网状脊髓束影响大脑皮层的广泛区域;中枢接受来自化学感受器传入信号，经舌咽和迷走神经传递至孤束核，孤束核将其整合并投射至腹外侧呼吸中枢，位于脑桥顶端背外侧被盖的呼吸调节中枢抑制呼吸的吸气节律;因其独特的解剖位置和关键功能，脑干出血后患者往往早期出现意识障碍或呼吸异常[4]。脑干出血以脑桥多见，其次为中脑，延髓出血较少。脑干出血后因血肿直接压迫形成脑水肿等继发性损伤，早期清除血肿对脑干出血具有重要意义。但目前临床尚缺乏手术治疗降低脑干出血死亡率和致残率的有力证据[5]。本研究结果显示，两组脑干出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能原因是对脑干出血部位未细化，但死亡组血肿量较生存组偏高，可能与脑干出血部位相关。
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有研究表明[6]，脑干出血时，机体处于应激状态，儿茶酚胺分泌增加，高浓度儿茶酚胺可造成心肌损害，导致心肌复极化障碍。应激和内因性类固醇分泌增加，使得心率加快，异位起搏点的兴奋性增强。脑干出血早期，自身心钠素水平分泌增加，引起电解质紊乱，诱发各种恶性心律失常。本研究中两组Na+、K+、Ca2+比较，差异无统计学意义(P>0.05)，未发生明显恶性心律失常事件。Schneider U等[7]研究证实，炎性介质释放可激活中性粒细胞促进活性氧的形成，消除炎性细胞可减轻脑血管周围的细胞死亡，且炎症细胞聚集与细胞死亡密切相关。铜/锌过氧化物歧化酶(SOD1)过表达通过减少活性氧的产生来保护脑出血后的神经干细胞，引起NSCs释放的旁分泌因子增加，纹状体存活神经元增加，纹状体萎缩减少[8]。Mewhort HE等[9]研究表明，全身单核细胞增加心肌成纤维细胞释放TGF-β、MMP-9，单核细胞通过释放TGF-β增加心脏肥大和纤维化，从而诱导局部细胞外基质重构。Zhou F等[10]通过抑制脑出血后炎症因素(IL-1β，TNF-α和MMP-9)，减少脑胶质细胞的激活，降低中性粒细胞浸润，从而改善血脑屏障，减轻脑水肿。Erdi F等[11]研究表明，硫氧还蛋白(Trx)循环酶和硫氧还蛋白相互作用蛋白(TXNIP)作为重要的内源性抗氧化系统，替米沙坦可通过与下调TXNIP和上调Trx/TrxR，从而减轻家兔脑氧化应激和脑血管痉挛。本研究结果显示，两组WBC、中性粒细胞计数、IL-6比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组PCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能是样本量较小，未能体现总体差异，扩大样本量有望更充分表达两组间的差异。, 百拇医药(李肖亮 陈科 莫非 刘传明 杨鹏)