黄斯霖，古剑雄

    (1.广东医科大学，广东 湛江 524000；2.广东医科大学附属医院康复科，广东 湛江 524000)

    脑卒中(stroke)是导致患者残疾的主要原因，每年新增患者达200 万[1]。上肢手功能障碍是脑卒中的主要后遗症，包括运动，协调，感觉和灵活性下降，从而影响日常生活活动，导致生活质量严重下降。手是人感觉及精细运动的主要器官，手部运动功能的恢复进程较下肢困难且缓慢，且恢复效果常不理想。因此，脑卒中后手功能康复成为康复治疗的重点及热点。本文就脑卒中的上肢康复理论、外周干预治疗和中枢干预治疗作一综述，旨在为临床治疗提供参考。

    1 脑卒中的上肢康复理论

    脑卒中后由于神经元的损伤，上肢失去大脑高级运动中枢的控制，导致神经肌肉功能障碍。随着病情发展，上肢功能障碍自发地加重，这是一种习得性非使用现象[2]，因此及时康复治疗有利于上肢功能障碍的恢复。脑对上肢和手功能的调控非常复杂，神经可塑性和功能重组是手功能康复的理论基础。从对脑损伤的成人和动物进行的多项神经生理学和神经影像学调查中整理出发现，到目前为止形成至少两种关于脑卒中后运动恢复的补充理论，即大脑的可塑性重新激活及功能重新平衡。“可塑性重新激活”理论认为，在健康的大脑中，上肢运动技能的增加使用或感觉运动的输入会促进适应性神经可塑性，即上肢及手对应的皮层运动区域的大小或兴奋性的增加[3，4]。另一方面，“功能重新平衡”理论认为，脑卒中后的运动障碍，除了结构损伤本身外，还受到周围组织的抑制，包括患侧和健侧大脑半球之间的相互作用。如脑卒中经常损害胼胝体回路，它是调节大脑半球皮层区域间相互作用的，结果是抑制患侧半球运动皮层的相互作用，而健侧半球运动皮层异常活跃，进而导致健侧半球对患侧半球过度抑制，使其兴奋性降低[5，6]。

    目前根据以上两种理论及治疗作用部位的不同，上肢康复治疗分为外周干预和中枢干预。外周干预主要基于大脑的可塑性重新激活，对患侧肢体运动激活进而达到康复目的，主要包括强制性使用运动疗法、神经肌肉促进技术等。中枢干预是直接对大脑皮层进行定位刺激，调整大脑间功能平衡，包括运动想象疗法、镜像疗法等。其中，国内有学者提出了“中枢-外周-中枢”闭环康复理论[7]，进一步完善上肢康复理论，在患者上肢及手功能恢复中取得一定进展。

    2 外周干预治疗

    2.1 强制性使用运动疗法(constraint induced movement therapy，CIMT) 很多患者回归家庭后，不能将临床上获得的运动能力运用在日常生活中去 ......