施 弘，李云攀，谢秀英，施 烜

    (1.上海市普陀区利群医院老年科，上海 200333；2.上海群有信息技术有限公司，上海 201501)

    多学科协作(MDT)是以患者为中心服务理念设计的一种多学科综合诊疗模式，通过两个及以上学科的专家进行组团会诊，共同制定适宜的个体化诊疗共识方案，最大限度地发挥各学科技术和学术优势，克服专业间对疾病认识的局限性片面性，形成了各专业在诊疗理念、方式、方法的相互融合。近年来国内多家医院开展了多学科诊疗模式的探索。就诊者多限于肿瘤、疑难重症[1，2]，取得社会效益的同时，各专业间沟通困难、诊时长、诊次少等低效率问题[3-5]限制了MDT 模式的普及与发展。为此，本文利用移动互联网便捷、普及等特点形成的设计优势应用于门诊慢病MDT 诊疗与管理，以及基于数据驱动的智能辅助模块开发，旨在解决MDT 低效率问题，使MDT 不再局限于疑难病的诊疗，最终使融入治未病、欲病等前瞻性防治理念的慢病MDT 模式具有更广阔的发展前景。

    1 慢病特点和需求分析

    慢病患者多为老年人，常多病共存，门诊就诊时常治疗单一疾病，而非最合适的诊疗方案，或辗转于各专业科室间，造成多病同治，药物治疗主次不分，重复用药，用药冲突等问题。另外，老年患者对治疗方案的依从性差、缺少完善的院外监测、宣教指导以及与疾病特点和身体状况相适应的护理指导。系统设计需考虑上述问题，另外还包括家属需要及时了解病情、诊疗方案及关怀爱护等[6]。因此，慢病诊疗需要从病因分析入手，采用全科和病因分析角度确定治疗的主次要问题；一种疾病可有多种治法，需要多专业综合分析确定最佳诊疗方法，而不是专科医生从各自擅长的专业角度为中心考虑问题；慢病在各阶段诊治重点不同，需要不同专业级别的医生分阶段分层次进行诊疗与管理，而建立二三级医院医生与社区全科医生高效的合作模式是分级诊疗制度执行成功的关键 ......