陈天宁，邵 进

    (1.宁夏医科大学研究生院，宁夏 银川 750004；2.上海市浦东新区公利医院骨科，上海 200135)

    腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是由腰椎退变、暴力外伤等多种因素造成纤维环部分或全部破裂，髓核经纤维环裂口向椎管突出(或脱出)的基础上，进一步压迫或刺激临近的神经组织(脊髓、神经根和马尾神经等)而造成的一种临床综合征[1]。依据突出的程度和方向可分为膨隆型、突出型、脱垂游离型、Schmorl 结节及经骨突出型等[2]。随着年龄的增长，椎间盘的弹性下降、聚合水减少、抗压和分散应力的能力逐渐下降。椎间盘突出主要好发于L4/L5、L5/S1两个节段，占90%以上[3]。LDH 在各年龄段人群中均有不同程度的发病，其中以青壮年男性发病率最高[4]，而在12 岁以下儿童中LDH 较为罕见[5]。目前临床对LDH 主要采用个体化阶梯治疗，在疾病进展的早期，大多数轻中度神经损害的LDH患者经保守治疗均能显著改善其症状，但仍存在复发可能[6]。伴有显著神经症状的患者，每年约有10%～20%需要通过手术进行干预[7]。在目前疾病管理中，个体化和精细化的疗法已得到临床广泛关注，其在疗效、安全、经济等方面均被认可[8]。因此，针对LDH不同发展阶段的个体化和精细化治疗方法也逐渐受到骨科医生的关注。本文就LDH的保守治疗及手术治疗作一综述，以期为LDH的临床精细化阶梯治疗提供参考。

    1 LDH的保守治疗

    目前，临床上认为LDH 是一种存在椎间盘变性、膨出，纤维环破裂，髓核突出的良性病变过程。在疾病发展的早期，80%～90%的患者经保守治疗后症状能够得到显著改善。因此，保守治疗是骨科治疗LDH的首选方式[9]。保守治疗通常包括卧床休息、药物治疗、运动牵引和手法等物理疗法及针灸等中医传统疗法，其治疗原则是加快局部炎症消退和神经根水肿消除[10]。但在保守治疗期间，病变的椎间盘通常会出现一定程度的萎缩，能够进一步减轻病变椎间盘对神经根的压迫，从而改善患者的临床症状。因此，对早期无显著坐骨神经痛的患者，临床上应优先进行6～12 周的保守治疗。

    1.1 物理治疗 卧床休息制动一直被认为是所有治疗方式的基础[11]。急性期绝对卧床能够有效降低椎间盘的负荷，且可扩大椎管和椎间孔的容积及降低周围韧带的张力，有利于椎间盘周围血液循环，加快局部炎症的消退。既往研究认为[12]，经过4 d 左右卧床休息后，突出的椎间盘便可稳定，继续延长卧床时间对治疗并无益处。另有发现[13] ......