周 芮，陈彦东，宿 明

    (吉林大学第二医院信息中心，吉林 长春 130041)

    电子病历系统是医院信息化诸多系统中与临床业务结合得最紧密的系统之一。近年来，国家相继出台《电子病历系统基本规范(试行)》《基于电子病历的医院信息平台技术规范》等文件，旨在规范电子病历[1，2]。2018 年，国家卫健委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化和建设工作的通知》指出，要重点发挥电子病历信息化作用，促进医疗管理水平平台和智慧医院发展，对电子病历数据质控提出了更高的要求。随着电子病历的应用，在病历质量监管上存在了一些新的问题，这就需要管理层进行针对性的优化，调整管理方案，实现管理质量的提升[3-5]。针对传统的医疗质量管理过程中存在的医疗质量信息服务可及性弱、无法形成闭环质控、缺乏环节监控等问题[6-8]，我院通过大数据AI 技术研究构建基于智能化电子病历质控系统，实现医院质控前置管理，智能质控提醒与医务管理，通过NLP 技术实现医疗数据的标准化，统一化处理，建立一个行之有效的医疗质量管理系统。

    1 总体设计

    根据电子病历系统中两种不同类型的数据，即结构化数据及非结构化数据，设计多种不同的质控方法，通过基础字典维护、病历模板设计、规则库引擎设计、设计质控点、运行病历质控、终末病历质控、重点患者关注、统计分析报表等方面设计，构建基于大数据和AI 电子病历的自动化质控系统。通过信息技术在电子病历质控系统中预设质控规则及知识图谱模型匹配，实现质量控制自动识别、事前提醒并进行预警，及时将问题情况反馈临床医师，从而提高电子病历的及时性与质量内涵，促进医疗核心制度的严格按规执行，减少病历质量缺陷，提升管理水平[9，10]。通过接口直接从各业务系统中提取数据，实时监测全院医疗环节，将质控环节从“事后”提前到“事前”“事中”；并且通过分解医疗相关指标，将其融合在电子病历中，实现自动生成日常管理数据与上报报表，减少手工操作，节省人工统计分析时间。

    2 AI 医疗自动质控系统架构

    建立基于AI 的数据治理，高质量、标准化的医疗数据中心。为了不影响医院HIS、LIS、PACS 等系统正常运行效率，通过从医院现有的集成平台数据中心抽取数据，建设基于人工智能的数据治理平台。对大数据清洗、校验、脱敏，对结构化和非结构化数据、集中式和分布式数据统一建模，以统一的数据标准对多源异构数据进行归一化处理。充分利用数据中心的大数据资源，使大数据发挥最大的作用。

    AI 医疗自动质控技术路线：通过信息集成平台数据中心进行大数据分析 ......