高志芳

    (重庆市渝北区人民医院消化内科，重庆 401120)

    非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)具有解热、镇痛、抗炎、抗血小板作用，广泛应用于各种急慢性疼痛、骨关节炎、心脑血管疾病等。NSAIDs 存在多种不良反应，但消化道不良反应最为常见。过去的几十年，由于联合使用质子泵抑制剂(protor pump inhibitors，PPI)及Hp 的根除，NSAIDs 诱发的消化性溃疡明显减少。既往通常认为NSAIDs 不会引起小肠黏膜损害，且小肠病变难以诊断，随着内窥镜检查发展，例如胶囊内镜、双球囊小肠镜可用于检测小肠病变，因此NSAIDs相关小肠损害逐渐被认识。研究发现[1]，NSAIDs 相关的小肠损伤发生率高，且缺少有效的治疗药物，使用NSAIDs 可诱发小肠红斑，糜烂、溃疡、出血、狭窄及穿孔等。研究表明[2]，约有60%～70%服用NSAIDs 患者存在小肠炎症，40%患者出现小肠溃疡。本文旨在探讨NSAIDs 引起小肠损伤的机制，从而采取有效的防治措施。

    1 NSAIDs 相关肠病的表现及诊断

    大部分使用NSAIDs 患者没有明显的症状，隐匿性出血、消化道出血所致缺铁性贫血是最常见的表现，少见的表现有腹痛、体重下降、梗阻、穿孔等。NSAIDs 小肠损伤包括黏膜炎症、红斑、糜烂、溃疡、上皮下出血，隔膜状狭窄是由NSAIDs 引起的特定病变。目前认为内窥镜是检测和诊断NSAIDs 肠病的金标准，胶囊内窥镜(CE)和球囊辅助肠镜(BAE)广泛应用于小肠检查。在CE 或BAE 成像中，可以观察到红斑、糜烂、溃疡、出血及隔膜形成。CE 检查无痛、安全，耐受性较好，但不能取活检和内镜下治疗，存在胶囊滞留的风险。BAE 可经口进镜和经肛门进镜结合的方式对小肠全面系统检查，并且可行内镜下活检，对局部病变行止血等镜下治疗[3]。CT 和MR 常规检查不易发现小肠病变，但研究发现CT 或MR 小肠造影可以用于检测NSAIDs 小肠损害。CT或MR 小肠造影最常见的发现是隔膜样狭窄，表现为多个环状狭窄，伴有轻度的肠壁增厚和强化。CT或MR 小肠造影可用于可作为初始的非侵入性筛查工具，以评估疾病程度，对患者的风险最小[4]。

    研究表明[5]，黏膜损伤裸露主要发生在靠口侧的空肠，而溃疡发生在靠肛侧的回肠。黏膜损伤裸露可能是由高浓度的NSAIDs 引起的，而NSAIDs 引起的小肠溃疡是由于黏膜通透性增加、炎症及其他机制引起的。Fujimori S 等[6]定义了NSAIDs 相关小肠损害的诊断标准：①NSAIDs 服用史；②肠镜可见糜烂和(或)溃疡和(或)隔膜样狭窄；③停药后有临床表现和镜下表现的改善 ......