黄 丹，王 璞

    (重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，重庆 400016)

    肉芽肿性肺疾病(granulomatous lung disease，GLD)，也称作肺肉芽肿病(lung granulomatosis)，是组织病理学表现为肉芽肿性炎症但病因不同的肺部疾病的总称。GLD 病因众多，临床上常通过经支气管镜肺活检、经皮肺穿刺活检、经支气管镜针吸活检术、超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检(endobronchial ultrasoundguidedtransbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)、胸腔镜活检、开胸肺活检等手段获取病理组织，但内科手段获取的通常为小活检标本，病变较局限，临床诊断和鉴别诊断极具挑战性，易误诊和漏诊。GLD 病因不同，其治疗及转归也截然不同，因此需结合临床-影像-病理、合理运用多种检测手段进行鉴别诊断[1]。由于地域差异、时间推移、多种诊疗技术快速发展，GLD 的疾病谱及不同疾病发生率可能有所不同，本文主要就GLD 的病因及诊断作一综述，旨在提高对GLD 病因的认识，以期为临床进一步诊治提供帮助。

    1 GLD 概述

    GLD 是各种致病因子经呼吸道、血液或淋巴循环到达肺部引起的肉芽肿性炎性反应。肉芽肿(granuloma)是特殊的慢性增生性炎，由炎症细胞和巨噬细胞及其演化的细胞(如上皮细胞和多核巨细胞)的聚集和增生组成，表现为界限清楚的结节状病灶[2]。肉芽肿可伴或者不伴坏死，其中干酪样坏死是一种特殊类型的凝固性坏死，是指肉芽肿中有嗜酸性、颗粒状和干酪样细胞碎片的坏死区域。干酪样坏死通常被认为是结核病，但这并不是结核病的独有表现，也可见于其他疾病，如真菌感染、血管炎等。

    2 GLD 免疫机制

    肉芽肿性炎症的免疫发病机制非常复杂，尚未完全明确。由于致病因子的种类、接触量、接触时间、机体的免疫系统功能及某些遗传因素，不同的GLD，甚至同一疾病的不同个体中，肉芽肿的特点也有所不同。不同疾病的免疫发病机制可能不同，但肉芽肿形成的基本原理是相同的，即抗原呈递、细胞吞噬和加工抗原，其释放细胞因子，使淋巴细胞和单核细胞进入该区域。肉芽肿形成多为外来诱因(如微生物、有机物、无机粉尘等)引起的免疫应答所致，肉芽肿可以将抗原与宿主组织隔离开来，增强对抗原的杀灭/失活作用，故一般认为肉芽肿的形成对机体有利。典型的肉芽肿是由结核分枝杆菌(M.tuberculosis，MTB)引起的结核肉芽肿，病原微生物被肺泡巨噬细胞及树突状细胞吞噬 ......