黎芳铃

    (柳州市柳铁中心医院病案科，广西 柳州 545007)

    疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，是以住院病案首页为数据来源，结合诊断及治疗方式，个体特征，如年龄、合并症、并发症、疾病严重程度以及转归等，将患者分入若干诊断组进行管理与支付评价的体系[1]。歧义(QY)病案是指病案首页主要诊断选择不正确，或者是主要手术操作与主要诊断无关，从而导致DRG 分组时无法入组的病案[2，3]。国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是开展DRG 付费工作的统一标准，全国多个地方均已开展。目前医保管理部门规定QY 病案实行打折拨付或不予拨付，由于病案无法正常入组会导致医保拒付。为提高病案质量避免亏损，本研究通过分析梳理QY 组病案问题，找出原因，提出对策，从而提升住院病案质量及DRG 入组率。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 从某市医保部门CHS-DRG 分组器初分组后反馈给某三甲综合医院的住院病案首页分组数据中，调取2022 年7 月1 日-12 月31 日结算的124 份QY 病案数据作为研究资料。

    1.2 方法 对124 份QY 病案按科室、问题类型等进行归类，通过院内HIS、LIS、AI 病案质控等多个病历数据原始系统详细阅读整份病案信息，结合诊断及治疗方式，主要针对影响DRG 入组的诊断、手术操作等进行核查，分析导致入组异常存在的问题。对数据基于Excel 2016 进行整理、筛选和统计分析，计数资料用[n(%)]表示。

    2 结果

    2.1 各临床科室QY 组分布情况 临床科室QY 病案分布最多的是肿瘤科，其次为心血管内科，再次为骨科及呼吸内科，见表1。

    表1 QY 组科室分布情况(,%)

    2.2 QY 问题类型及责任情况 病案入QY 组原因与分组方案完善性、临床医师病案书写正确性、编码人员的编码水平均有关系；责任方面编码员占比最多 ......