牟晓峰，王毅军

    (天津市第三中心医院肝胆外科，天津 300170)

    自董家鸿教授提出精准肝切除(precise liver resection)的理念后，我国肝脏外科已逐渐进入了精准肝切除的时代。精准肝切除旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。其包含精确的术前评估、精密的手术规划、精工的手术操作以及精良的术后管理[1]。而在手术操作中，尤其是针对肝癌患者，术中肝脏切面的选择仍是困扰肝脏外科医生的难题，目前应用的主要方法有术中触诊法、术中超声引导、以肝静脉为导航的肝实质离断法、选择性肝门阻断及目标肝段的门静脉染色法、吲哚菁绿染色法及基于肝脏流域学说下的肝实质离断法，本文现就上述判断方法进行综述，旨在为该病的手术治疗提供参考。

    1 术中触诊

    延肿瘤边缘切除是比较传统的方法，术中通过对肝脏及肿瘤的视觉观察及手部触诊来判断肿瘤的位置、边界进行切除。但此法对于位置深、未突出表面的肿瘤，或肿瘤较小、患者肝硬化导致肝脏质地硬、多发肝硬化结节等，都会影响医生对肿瘤确切位置的判断。此外，质地较软的肝脏良性肿瘤依据术中触诊来确定具体位置也非常困难[2]。我国肝癌患者多有肝炎史，85%以上具有不同程度的肝脏硬化[3]，位于肝脏内部直径5 cm 以下的小肝癌通过视、触的方法定位极其困难，而对于2 cm 以下的微小肝癌通过此法判断位置更加困难。虽然术中的肿瘤触诊是肿瘤外科手术中重要的探查方式，但该法受患者肝脏因素、肿瘤大小和位置因素，以及外科医师经验因素干扰较多，单纯依赖此法切除肿瘤有导致术中切入肿瘤内部、术后病理学诊断切缘阳性等可能。

    2 术中超声

    术中超声(intraoperative uhrasonography，IOUS)技术于上世纪60 年代已应用于临床，该技术已被众多的外科医师学习接受，并开展于外科工作中[4，5]。术中超声在肝肿瘤外科治疗中主要可发挥以下作用：①可以针对术前诊断时未明确的微小病灶进一步诊断 ......