张 玉

    (新泰市人民医院DIP 建设管理办公室，山东 新泰 271200)

    近几年，为更好地推进医疗服务体系，国家医保局陆续发文明确将医保改革从单一的项目付费逐步过渡到以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式[1-4]，提出支付方式改革于2025 年底前实现全覆盖，助推公立医院高质量发展[5]。在此背景下，各医院均在探索医保支付改革方式下，如何利用信息化有效地实现医保基金、医院、患者三方共赢。目前，按病种分值付费(diagnosis-intervention packet，DIP)信息化的发展尚在摸索阶段，且研究多基于成本核算、病案管理、绩效考核等单方面，将DIP 实现一体化的信息管理系统较少。因此，本文通过架构DIP信息管理系统的总方针，进行系统建设及软件开发，形成以合理付费为核心、以过程控制为抓手的信息化管理系统[6]，最终达到降成本、增成效、提升医疗服务质量的目的。

    1 DIP 实施后医院需关注的问题

    DIP 的基础是利用大数据优势提取病案数据后，按照“疾病诊断+治疗方式”共性特征进行聚类重组，与DRGs 支付方式是以疾病诊断为特征入组，DIP 则是具有中国特色的医保支付改革方式，以“疾病诊断+治疗方式”形成不同的病组分类反映疾病严重程度、资源消耗与临床诊疗行为是否规范。自2002 年起，我国不断地探索DIP 在各地试点逐步推广，最终制定了一系列的国家政策和国家目录库，以指导下一步全国DIP 工作的推动，与此同时也增加了运行的不确定性。

    1.1 减少编码性亏损 DIP 需要的基础数据均来自《医疗保障基金结算清单》，其中诊疗信息数据的主要来源是病案首页数据，包括疾病诊断的编码、手术操作的编码、患者资源消耗、治疗方式、病情严重程度等多个维度的信息。提高DIP 的入组率、入组正确率取决于病案首页的填写[7]。首先，临床医师除正常的临床诊疗活动外，需根据消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的原则进行填写[8]，并确保病例的内涵，不能出现编码高套等为目的获取医保基金的拨付。其次，编码员对提交出院的病例进行编码审核关，要确保编码人员按照国际要求的编码原则对疾病诊断与手术操作进行编码，还要加强与临床医师的沟通。

    1.2 减少病种管理性亏损 DIP 是以历史数据对病种进行疾病诊断与治疗方式的特征[9]，可以反映出病种诊疗的规律，最终形成多种组合方式进行匹配，以寻求反映目前医疗水平的目的，形成国家的病种组合基础。鉴于医院的长久性学科发展的推进角度，建立以DIP 指标为基础的病种管理十分必要 ......