李佳艺，顾 民

    (1.南京医科大学附属逸夫医院行政办公室，江苏 南京 210000；2.南京医科大学公共卫生学院，江苏 南京 210000；3.南京医科大学第二附属医院泌尿外科，江苏 南京 210000)

    医保支付方式本质上是在保证基金总额恒定的前提下，医保主管部门对各定点医疗机构进行医保基金的分配，目的是规范医保基金合理使用。在我国社会医疗保险发展过程中，医疗保险主管部门不断改革支付方式，相继或同时采用按医疗服务项目付费、总额预付、按服务单元付费、按人头付费、单病种付费、按疾病诊断相关组付费与按病种分值付费等方式，总体经历了起步阶段、发展阶段以及精细化管理发展阶段三个阶段。本文通过对三个阶段中各支付方式内涵的研究，分析各支付方式利弊以及对相关行业的影响，以期为我国医保支付方式进一步的改革提供参考。

    1 起步阶段

    建国初期三十年间，政府建立了以机关单位公费、企业劳保、农村合作医疗为中心的医疗保障制度[1，2]，以国家财政拨付或企业收入支付参保人员的医疗费用。随着国家经济体制改革的发展，计划经济时期的医疗保障制度逐步显露弊病：公费、劳保医疗的不合理增长使国家和企业担负加重；参保范围小，未参保患者因高昂医疗费用而出现因病致穷的问题。为了满足社会经济发展和人民保障的需要，社会医疗保险应时而生。以1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发44号文)为起点，我国正式进入基本医疗保险制度改革阶段，逐步由福利型劳保、公费医疗进入社会化管理的保险制度[3]。在此阶段，按服务项目付费成为我国医疗保险主要付费方式。

    1.1 按服务项目付费方式的内涵及优缺点 按项目付费是指医保管理部门会按实际发生的费用拨付给医疗机构。该方式支付灵活，核算方便，激励医务人员提高工作效率，有助于推动医疗发展[4]；但按服务项目医保付费方式也增加了医疗费用管理风险，最常见的为过度医疗，包括大检查、大处方、重复用药、超量用药、使用昂贵耗材药物等。

    1.2 起步阶段对行业的影响 ①对服务提供方(医疗行业)：发展迅速，医疗费用的测算比较直观，容易调动医疗服务供方的积极性，服务的效率比较高，促进国内医疗新技术发展。②对企业：凭借医疗机构对进口药品或耗材的倾向性，进口医疗产品市场发展迅速，抢占国内市场份额。③医保管理部门职能：该阶段医疗机构占主导地位，医保管理部门仅做支付作用。

    2 改革深化阶段

    在传统按项目付费方式已无法满足参保人多元化的就诊需要，且严重阻碍了卫生经济健康发展的背景下 ......