展定莹

    (四川省第二中医医院病案管理办公室，四川 成都 610000)

    术后状态编码在病案首页以主要诊断和其他诊断形式出现，但术后状态编码只能作为其他诊断，不能做为主诊断，错误做为主诊断时需要重新选择主诊断。术后状态编码分类于国际疾病分类第21 章《影响健康状态和与保健机构接触的因素》中Z 编码，编码分类范围为Z89-Z90、Z93-Z96、Z98、Z92.4。Z 编码是ICD 研究领域涌现的一个新方向，但它并没有受到更多研究者的关注[1]。目前讨论较多的是Z编码中可作为主要诊断的编码应用。术后状态编码也侧重讨论的是其错误作为主诊断时应如何重新选择主诊断[2，3]。目前对术后状态编码的正确用法较少提及，但术后状态编码虽然只能做其他诊断，其确在实际工作中出现频率很高，如何正确应用术后状态编码成为目前临床医生和编码员较为困惑的问题。本文在上述研究的基础上结合国际疾病分类学规则对术后状态的编码分类和用法进行探讨，并用实际案例进行阐述，以期为临床医生和编码员提供参考。

    1 术后状态编码的概念

    术后状态即指疾病的手术治疗后状态，术后状态编码也可解释为临床医生易理解的手术史编码。术后状态编码经常和所手术相关疾病、后续医疗服务、术后并发症编码一起使用，起补充说明作用，表示本次就诊的目的或疾病和该手术史直接相关。当术后住院无任何医疗干预措施，但和本次治疗疾病有潜在联系，或对本次住院的医疗有影响因素时(如治疗的难度、风险的评估、康复的延迟等)，术后状态编码也常单独使用[3]。

    2 术后状态ICD 编码的分类方法

    2.1 Z89-Z90、Z93-Z96、Z98、Z92.4 分类方法 术后状态ICD 编码分类于Z89-Z90、Z93-Z96、Z98、Z92.4，包括疾病的手术史和损伤的手术史。手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术[4]。手术的术式根据手术的目的可分为：切除术、吻合术、修补术、造口术、移植术、置入术等。术后状态ICD 编码分类轴心主要为具体手术术式后的状态和部位，分类有Z89-四肢后天性缺失(手术或创伤后)、Z90-器官后天性缺失(手术或创伤后)、Z93-人工造口状态、Z94-器官和组织移植状态、Z95-具有心脏和血管植入物和移植物、Z96-具有其他功能性植入物、Z92.4-大手术个人史，不可归类在他处者、Z98-其他手术后状态(Z98.0-肠搭桥术和吻合术后状态、Z98.1-关节固定状态、Z98.2 具有脑脊液引流装置、Z98.8-其他特指的手术后状态)[5] ......