余兰英 陶小红 刘成果

    摘要：目的? 探讨巴南区农村地区家庭医生签约服务干预模式对社区高血压患者的管理效果。方法? 按照城乡地域分布，在巴南区抽取4个镇街为农村地区项目点，在4个项目点按照简单随机抽样方法，共选取2020年1月-12月纳入国家基本公共卫生服务管理的≥35岁高血压患者，随机分成干预组(n=939)和对照组(n=987)。对照组给予常规健康管理，干预组实施家庭医生签约服务干预模式下的健康管理，比较两组血压水平、血压控制率、规范管理率、治疗率。结果? 干预组干预后收缩压、舒张压均低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)，具有可比性。

    1.2方法? 对照组予以常规健康管理：给予门诊常规治疗，对其进行生活方式指导、合理用药指导，嘱患者定期随访复查和常规的健康管理服务。干预组实施家庭医生签约服务管理，主要干预措施为：①签订家庭医生签约服务协议：建立完善的健康管理档案；②建立个性化健康管理计划：由家庭医生评估高血压患者的危险因素，为患者制定1份目标明确、操作性强的个性化健康管理计划；③开展面对面随访：1年至少随访4次，随访内容包括询问症状、体征、测血压、健康生活方式指导、服药指导、建议转诊等。根据患者的血压情况、高危因素、服药依次性及经济因素，有针对性地开展健康指导；④开展分类干预：对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每季度随访1次；对第1次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，给予用药指导，2周内随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访；⑤健康教育：家庭医生通过发短信、微信、面对面随访等形式，在干预期内为患者进行高血压防治知识宣传 ......