慢性阻塞性肺疾病危险因素与术后肺部并发症关系分析
【摘要】目的 分析围手术期合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的年龄、分级及手术麻醉方式、手术部位与术后肺部并发症(PPC)发生的关系。 方法 对我院2011年1月至2012年9月69例予手术治疗的COPD 患者按年龄、分级、手术部位、麻醉方式分别分组，对不同组间PPC发生率进行X2 检验后进行对比分析。 结果 69例COPD患者行手术治疗后发生PPC者6例，占8.7%；其中按年龄分组：70岁以上PPC发生率为2/27，70岁以下者为4/36，按COPD分级分组：轻度 PPC发生率为5/50，中、重度为1/19，按麻醉方式分组：气管插管全麻PPC发生率4/35，腰硬联合麻醉为1/30，其他麻醉为1/4，以上几组均无统计学意义。但手术部位分组具有统计学意义：胸部手术PPC发生率为3/11，上腹部手术为1/8，下腹部手术为1/30，微创手术为1/18。 结论 对围手术期合并COPD患者，手术部位不同，PPC发生率明显不同；但年龄、COPD分级、麻醉方式对PPC发生率影响不大。
【关键词】围手术期；慢性阻塞性肺疾病；手术后肺部并发症
近年来，随着胸、腹外科手术操作技术和围手术期护理及治疗水平的提高，越来越多的COPD患者接受外科手术治疗，但术后肺部并发症的发生仍为此类患者最常见的术后并发症之一。国外报道PPC的发生率在1.3%～18.6%之间。本文总结了我院69例围手术期COPD患者危险因素与PPC发生率资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集69例2011.1～2011.9在我院行外科手术的COPD患者资料。所有病例均符合2009年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定关于COPD的诊断标准及分级原则[1]。其中男44例，女25例。平均年龄70.29±8.19岁。69例患者按年龄分组：年龄>70岁29例，年龄<70岁40例；按COPD分级分组：轻度50例，中重度19例，并同时收集近似年龄肺功能正常患者28例；按手术部位分组：胸部手术11例，上腹部手术8例，下腹部手术30例，微创手术(包括胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜等)共19例，其他(四肢)1例；按麻醉方式分：气管插管全麻34例，腰硬联合麻30例，其他麻醉方式(包括局麻、表麻、静脉麻等)4例。
1.2 统计学处理 对年龄、COPD严重度分级、手术部位及麻醉方式分组后组间的PPC发生率进行X2 检验，P<0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
69例COPD患者中发生PPC者为6例，占8.7%。并发症中COPD急性加重1例，合并肺炎5例：其中合并呼吸衰竭1例，心衰1例，纵隔气肿1例。无因PPC死亡患者。近似年龄肺功能正常组中发生PPC者3例：肺炎2例，支气管痉挛1例，其中因合并肺炎死亡1例。
3 讨论 现在，随着环境因素的日趋恶化，COPD患者越来越多，患病率占40岁以上人群的8.2% [1]。随着手术操作技术的提高，也越来越多COPD患者接受手术治疗。但各种手术操作本身及术前麻醉、术后伤口疼痛都进一步加重患者呼吸生理紊乱，导致术后出现呼吸系统感染、支气管痉挛、呼吸衰竭和心力衰竭等肺部并发症。本文分析了患者自身因素及手术相关的危险因素与PPC发生率的相关性。
3.1 病人自身因素(1)年龄：老年人肺的弹性回缩力降低，闭合容积和残气量增加，肺活量减少，对低氧和二氧化碳通气刺激反应减退，易发生肺泡低通气或更易表现为低氧血症和二氧化碳潴留。有研究提示PPC的危险性随着年龄的增加而显著升高[2]。但本文按70岁年龄分组，组间PPC发生率无统计学意义。可能因本组均为COPD患者，平均年龄达70.29±8.19岁，故差异未能显示出统计学意义。郑昊[3]等研究的COPD患者术后PPC发生率亦无与年龄相关。(2)肺叶切除：FEV1>1L，MVV%pred>40%，肺段切除与肺楔形切除：FEV1>0.6L，MVV%pred>35%。但敏感性与特异性均不能满足外科临床所需。对于腹部外科手术，是否应常规行肺功能检测，争议就更大。有人用FEV1/FVC作为估计参数预测能否耐受上腹手术：0.65以上为正常，0.64～0.45为轻度危险，0.44～0.30为中度危险，0.29～0.20为重度危险，0.20以下为极严重危险，当PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg时。
3.2 与手术相关的危险因素：(1)手术部位：PPC的发生率与手术部位同膈肌间距离呈负相关。胸部手术PPC发生率最高，上腹部与胸部手术相当；但下腹部与胸部相比具有显著统计学意义。开胸手术破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡并使术侧肺处于开放式气胸中，故导致了有效通气量的减少，缺氧和二氧化碳潴留。同时，挤压或牵拉肺组织过剧，损伤肺组织较多，容易使肺门内分泌物或肿瘤组织进入健侧肺，引起播散或增加阻塞。王振义[6]等认为膈肌运动功能障碍是FVC下降及肺功能不全的重要影响因素，腹部手术可刺激腹脏器表面的传入神经纤维，经中枢神经系统反射地抑制膈神经，造成术后膈神经功能障碍，而腹部术后肠麻痹持续这一影响。故腹部手术操作范围离膈肌越远，PPC发生率越低。目前，随着微创手术的开展，越来越多患者进行胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、膀胱镜等微创手术，总体来说，因为微创手术明显地减少了组织损伤，手术时间也有所缩短，对肺功能影响均明显减少，PPC发生率明显降低。(2)麻醉方式：硬膜外神经阻滞虽胸壁止痛效果较满意，但双侧胸脊神经和交感神经节受不同程度的阻滞，患者呼吸肌张力减退，难以维持通气量。全麻中也有多个环节影响肺功能，如机械死腔、气管插管内径减少，气道阻力增加，呼吸道分泌物排出受阻等均可使通气功能发生障碍。但两种麻醉方式对PPC的发生率均无统计学意义。
【参考文献】
[1].中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病( CO P D ) 的诊治指南( 2 0 0 7 修订版) [ J ] . 中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.
[2].Evers， BM， Townsend CM， Thompson JC. Organ physiology of aging [J]. Surg Clin North Am，1994，74(1)：23-39
[3].郑昊，朱然，章志丹等.阻塞性肺疾病危险因素与术后肺部并发症关系的研究.中国实用外科杂志，2007(27)971-973
[4].王振文，尤胜义，王鹏志.腹部外科病人术后肺功能的变化.天津医药，2000(28)395-397 (曹慧敏)
【关键词】围手术期；慢性阻塞性肺疾病；手术后肺部并发症
近年来，随着胸、腹外科手术操作技术和围手术期护理及治疗水平的提高，越来越多的COPD患者接受外科手术治疗，但术后肺部并发症的发生仍为此类患者最常见的术后并发症之一。国外报道PPC的发生率在1.3%～18.6%之间。本文总结了我院69例围手术期COPD患者危险因素与PPC发生率资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集69例2011.1～2011.9在我院行外科手术的COPD患者资料。所有病例均符合2009年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定关于COPD的诊断标准及分级原则[1]。其中男44例，女25例。平均年龄70.29±8.19岁。69例患者按年龄分组：年龄>70岁29例，年龄<70岁40例；按COPD分级分组：轻度50例，中重度19例，并同时收集近似年龄肺功能正常患者28例；按手术部位分组：胸部手术11例，上腹部手术8例，下腹部手术30例，微创手术(包括胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜等)共19例，其他(四肢)1例；按麻醉方式分：气管插管全麻34例，腰硬联合麻30例，其他麻醉方式(包括局麻、表麻、静脉麻等)4例。
1.2 统计学处理 对年龄、COPD严重度分级、手术部位及麻醉方式分组后组间的PPC发生率进行X2 检验，P<0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
69例COPD患者中发生PPC者为6例，占8.7%。并发症中COPD急性加重1例，合并肺炎5例：其中合并呼吸衰竭1例，心衰1例，纵隔气肿1例。无因PPC死亡患者。近似年龄肺功能正常组中发生PPC者3例：肺炎2例，支气管痉挛1例，其中因合并肺炎死亡1例。
3 讨论 现在，随着环境因素的日趋恶化，COPD患者越来越多，患病率占40岁以上人群的8.2% [1]。随着手术操作技术的提高，也越来越多COPD患者接受手术治疗。但各种手术操作本身及术前麻醉、术后伤口疼痛都进一步加重患者呼吸生理紊乱，导致术后出现呼吸系统感染、支气管痉挛、呼吸衰竭和心力衰竭等肺部并发症。本文分析了患者自身因素及手术相关的危险因素与PPC发生率的相关性。
3.1 病人自身因素(1)年龄：老年人肺的弹性回缩力降低，闭合容积和残气量增加，肺活量减少，对低氧和二氧化碳通气刺激反应减退，易发生肺泡低通气或更易表现为低氧血症和二氧化碳潴留。有研究提示PPC的危险性随着年龄的增加而显著升高[2]。但本文按70岁年龄分组，组间PPC发生率无统计学意义。可能因本组均为COPD患者，平均年龄达70.29±8.19岁，故差异未能显示出统计学意义。郑昊[3]等研究的COPD患者术后PPC发生率亦无与年龄相关。(2)肺叶切除：FEV1>1L，MVV%pred>40%，肺段切除与肺楔形切除：FEV1>0.6L，MVV%pred>35%。但敏感性与特异性均不能满足外科临床所需。对于腹部外科手术，是否应常规行肺功能检测，争议就更大。有人用FEV1/FVC作为估计参数预测能否耐受上腹手术：0.65以上为正常，0.64～0.45为轻度危险，0.44～0.30为中度危险，0.29～0.20为重度危险，0.20以下为极严重危险，当PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg时。
3.2 与手术相关的危险因素：(1)手术部位：PPC的发生率与手术部位同膈肌间距离呈负相关。胸部手术PPC发生率最高，上腹部与胸部手术相当；但下腹部与胸部相比具有显著统计学意义。开胸手术破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡并使术侧肺处于开放式气胸中，故导致了有效通气量的减少，缺氧和二氧化碳潴留。同时，挤压或牵拉肺组织过剧，损伤肺组织较多，容易使肺门内分泌物或肿瘤组织进入健侧肺，引起播散或增加阻塞。王振义[6]等认为膈肌运动功能障碍是FVC下降及肺功能不全的重要影响因素，腹部手术可刺激腹脏器表面的传入神经纤维，经中枢神经系统反射地抑制膈神经，造成术后膈神经功能障碍，而腹部术后肠麻痹持续这一影响。故腹部手术操作范围离膈肌越远，PPC发生率越低。目前，随着微创手术的开展，越来越多患者进行胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、膀胱镜等微创手术，总体来说，因为微创手术明显地减少了组织损伤，手术时间也有所缩短，对肺功能影响均明显减少，PPC发生率明显降低。(2)麻醉方式：硬膜外神经阻滞虽胸壁止痛效果较满意，但双侧胸脊神经和交感神经节受不同程度的阻滞，患者呼吸肌张力减退，难以维持通气量。全麻中也有多个环节影响肺功能，如机械死腔、气管插管内径减少，气道阻力增加，呼吸道分泌物排出受阻等均可使通气功能发生障碍。但两种麻醉方式对PPC的发生率均无统计学意义。
【参考文献】
[1].中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病( CO P D ) 的诊治指南( 2 0 0 7 修订版) [ J ] . 中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.
[2].Evers， BM， Townsend CM， Thompson JC. Organ physiology of aging [J]. Surg Clin North Am，1994，74(1)：23-39
[3].郑昊，朱然，章志丹等.阻塞性肺疾病危险因素与术后肺部并发症关系的研究.中国实用外科杂志，2007(27)971-973
[4].王振文，尤胜义，王鹏志.腹部外科病人术后肺功能的变化.天津医药，2000(28)395-397 (曹慧敏)