徐明慧,刘 姝,杨艳明,秦阳阳,朱容容,张 丽,刘粉玲,李娅楠

    (河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000)

    护理电子病历是医院信息系统的重要组成部分,其质量体现了医疗机构的护理质量及管理水平。国家卫健委提出以电子病历为核心的医院信息化建设,发布了电子病历应用水平标准,要求做到全流程医疗数据闭环管理,实现高级医疗决策支持[1]。目前电子护理文书系统已经广泛应用于临床,但在质量控制过程中常发现记录时间不正确、记录缺乏完整性、计量错误、漏项缺项、医护记录不一致、缺乏连续性观察等质量问题。环节质量的实时监控以及三级质控体系管理是电子护理文书质量控制的重要环节,是保证终末病历质量的前提[2-3]。我院基于信息系统及临床实践共同开发设计了护理电子病历模块化质量控制系统,将护理结构化电子病历、质量控制系统、环节质控模块相融合集中应用于护理电子病历质量控制管理中,涵盖护理病历的完整性、时效性、时序性、合理性及环节管理功能,取得满意效果。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取呼吸内科、神经外科2个科室作为新系统试运行的试点科室。采用便利抽样法,选取2021年1～3月未实施电子病历质量控制的400份病历作为对照组,患者年龄(63.46±8.49)岁;将2021年7～9月实施电子病历质量控制的400份病历作为观察组,患者年龄(64.75±5.98)岁。科室共有护理人员 41名,其中副主任护师 1 名、主管护师 14名、护师 22名、护士4名;受教育程度:研究生1名、本科36名、专科4名。纳入标准:患者均为呼吸内科、神经外科住院患者;试点科室护理人员均为大专及以上学历,从事临床护理工作1年以上。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

    1.2 研究方法 对照组由人工进行护理病历的完整性、合理性、环节质控、终末质控等。护理文书三级质控分别由一级、二级、三级质控负责人携带本院统一使用的质控本进行人工抽查、纸质标记记录与反馈,并进行纸质版持续追踪。观察组护理文书三级质控通过系统开发,运用系统智能进行护理电子病历模块化质量控制,具体方法如下。

    1.2.1 成立开发小组 成立护理电子病历模块化质量控制系统开发小组,其中护理管理专家2名(副主任护师),信息技术专家4名,护理信息专职护士1名(主管护师),临床护士2名(主管护师)。由护理部主导,以护理电子病历模块化质量控制系统开发小组为桥梁,向开发人员提出要求、建设思路、信息资料。护理电子病历模块化质量控制系统开发小组负责系统临床需求的汇总、收集,并将其转换为信息语言 ......