【摘" 要】

    目的：应用医疗失效模式与效应分析(HFMEA)对手术室标本管理送检流程进行系统化改进，以降低手术标本送检失效率。方法：组建HFMEA项目团队，确定手术标本管理流程步骤，并对其进行失效模式与潜在原因分析，针对各项原因提出持续改进措施。结果：手术标本送检失效RPN值均低于实施HFMEA前，除标本来源未核对子流程外其余各流程实施HFMEA前后RPN值差异均存在统计学意义(P<0.05)。结论：应用HFMEA方法对手术室病理标本进行规范化管理，有助于识别、确定潜在失效模式、失效原因与失效结果，结合临床实际情况提出实际改进方案并实施，提高了病理标本管理质量，有效预防不良事件发生。

    【关键词】

    医疗失效模式与效应分析；标本管理；手术室

    中图分类号：R192.6" 文献标识码：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.018" 文章编号：1006-7256(2024)10-0057-05

    医疗失效模式与效应分析(HFMEA)是专门针对医疗系统的风险评估工具，具有高度结构化和系统化，可用于医疗卫生保健系统中识别和预防潜在错误导致的不良事件，并可以通过有效改进工作流程、卫生保健团队内人员培训和沟通提高整体护理质量[1]。手术病理标本的管理质量对患者疾病的诊断、治疗及术后的评估有至关重要的意义[2]。因此，为进一步提高手术室病理标本管理质量，本研究运用HFMEA的原理和方法对手术室病理标本管理过程中潜在的风险问题进行修正和改进 ......