根因分析预防不当氧疗行为的应用研究
1不当氧疗不良事件与RCA法,2整改措施,3讨论,4结论
谭颖 桑文凤 李丹凤
【摘要】目的：应用RCA质量管理工具分析和改进不当氧疗行为的经过与流程，以降低氧疗行为的错误率，为临床用氧安全提供保障。方法：对2020年某市某三甲医院呼吸内科发生的用氧不当导致二氧化碳潴留事件，使用质量安全管理工具根本原因分析法(RCA)深层次刨析根本原因，制定出改进措施，并于实施半年后评估整改成效。结果：实施RCA后，不当氧疗安全核查执行率由62.4%上升至90.5%。结论：通过运用RCA对不当氧疗行为进行分析、改进，避免了类似事件的发生，从而降低不当氧疗发生率。
【关键词】 RCA；氧疗；质量管理工具；氧疗行为
Application of root cause analysis to prevent improper oxygen therapy behavior
Tan Ying1， 3， SANG Wenfeng2， LI Danfeng3
1.College of Xinxiang Medical University nursing， Xinxiang， Henan 453003， China； 2.Xinxiang Medical University， Xinxiang， Henan 453003， China； 3.Puyang oilfield general hospital， Puyang， Henan 457000， China
【Abstract】Objective： To analyze and improve the course and process of improper oxygen therapy behaviors by using RCA quality management tools ......
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