导师治疗肾虚型胎动不安经验探微
摘要：胎动不安是妊娠期的常见病，其病因病机多责之于肾脏，中医治疗本病具有明显优势。张晓东主任医师运用自拟补肾安胎汤治疗肾虚型胎动不安，取得较好疗效。
关键词：胎动不安；补肾固冲、养血安胎；补肾安胎汤
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349(2018)02-0022-03
张晓东主任医师是辽宁中医药大学附属医院的硕士研究生导师，从事中医临床工作多年，具有丰富经验，擅长治疗各种妇科疾病，月经病、不孕症、妇科炎症等等，尤其是胎动不安。笔者有幸跟师学习，现将老师治疗肾虚型胎动不安的经验介绍如下。
1 胎动不安的中医理论基础
妊娠期间，出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”[1]。虽然后世诸多医家对“胎漏”和“胎动不安”进行了划分，但两者常互相转化，其转归、治疗、预后均相似，临床上常常并称。
胞宫、胞脉相通于肾，孕后胎元有赖肾气维系，是谓“肾以系胎”。肾阳温煦，肾精滋养，则胎元稳固；若肾虚胞脉失系，则胎元不固，可致胎漏、胎动不安[2]。由此可以看出，肾气的强弱是胎元稳固的关键，肾虚为胎动不安的主要病因。脾为后天之本，脾主运化，是气血生化之源泉。胎居母腹，胎赖血养，脾健则气血充盛，胎元得气血润养而稳固。若脾胃虚弱，则气血乏源，不能固摄、滋养胎元，以致胎元失固，进而发展为胎动不安。此外，胎动不安主要病因也包括血热和血瘀。
本病以阴道流血、腰酸、腹痛及小腹下坠为主证，因此辨证主要根据四大症状的性质、程度、及舌脉的变化，首辨胎元已殒或未殒以及虚、热、瘀证。阴道流血少量，色黯淡或淡红，质稀者，属虚；阴道下血量少，色红或紫黯，质稠者，属热；血色紫暗挟血块者，为血瘀。腹痛绵绵属虚，腰腹冷痛属寒；小腹坠痛多属气虚；腰酸腹痛，会阴坠胀，多属肾虚。临床上常归纳为以下4个证型：肾虚证；气血弱证虚；血热证；血瘀证。
中医学认为，肾藏精，主生殖，是人体生长发育和生殖的根本。肾通过经络与胞宫相通，肾虚则无力载胎，故补肾是为安胎大法。历代诸多医家在治疗胎动不安时均以补肾为主。早在《金匾要略·妇人妊娠病脉证并治篇》中，张仲景就运用胶艾汤、当归芍药散、白术散等治療各型胎动不安。宋代宋仲甫在《女科百问》中首创补肾安胎之法，运用“杜仲丸”(即杜仲、川断为丸)治疗复发性胎动不安。明代张景岳在《景岳全书·妇人规》中首次提出动态观察“腹痛、下血、腰痛、下坠”四大症状的轻重变化，预测胚胎是否存活，以决定安胎或下胎，完善了妊娠病“治病与安胎并举”和“下胎益母”的两大治则，同时提出“预培其损”的预防思想。清代傅青主在《傅青主女科》中广泛详细的论述了安胎7法。清朝中西医结合大家张锡纯则认为“男生女育，皆赖肾脏作强”，“肾旺自能荫胎”，在《医学衷中参西录》中首创了补肾安胎之名方——寿胎丸，成为安胎首选方剂，该方原为预防滑胎而设，但由于其配伍严谨，疗效显著，成为后世治疗胎动不安的基础方。
2 治疗经验
吾师认为胎动不安的主要病因责之于肾，肾主生殖，肾气衰竭，精血将竭，导致人真阴亏损，同时阳失潜藏，伤胎耗气。人体本身是一个有机的整体，肾虚可导致妇科诸疾，妊娠期妇女尤以胎动不安为主，故以《医学衷中参西录》中寿胎丸为基础方，自拟补肾安胎汤治疗肾虚型胎动不安，全方组成：菟丝子20 g，桑寄生20 g，续断20 g，阿胶15 g，枸杞子20 g，砂仁15 g，党参20 g，杜仲15 g，黄芪20 g，白术20 g，炙甘草10 g。方中菟丝子为君药，具有补肾益精、安胎之功效。桑寄生能补肝肾、养血而安胎，续断可补益肝肾、止血安胎，杜仲补肝肾、强筋骨而安胎，上3味同为臣药，以使胎元稳固；阿胶、黄芪、党参、白术、枸杞子、砂仁为佐药，阿胶具有滋阴补血止血之功效，使冲任血盛，则胎气自固；黄芪、白术、党参均能健脾，脾健则气血充盛，胎元得养，且白术具有安胎之功效；砂仁性辛味平，能温中止呕，安胎，枸杞子性甘味平，能滋补肝肾，益精明目[3]。炙甘草为使药。全方相配，不温不寒，补而不滞，在临床上取得满意疗效。《景岳全书·妇人规》中提出“安胎之方不可执，但当随证随经，因其病而药之”，故临证时需首辨其胎元已殒或未殒，再依据四大症状的性质、程度、及舌脉的表现，辨其虚、热、瘀，从而随证加减。
3 典型病例
某女，37岁，已婚。2017年7月3日初诊。停经37天，阴道少量流血，伴腰酸、小腹坠痛2天。该患既往月经30天一潮，经期5～7天，量中等，色淡红，质清晰，血块(-)，痛经(-)。末次月经：2017年5月27日，量色质同前，7天净。7月1日自测尿HCG阳性，7月2日始无明显诱因出现阴道少量流血，色淡黯，质稀，伴腰酸、小腹坠痛，恶心，偶有头晕，睡眠可，夜尿频，大便正常。孕2产0，自然流产2次。查舌淡黯，苔薄白，齿痕(+)，脉沉滑尺脉弱。查血HCG6662.99 IU/L，孕酮28.07 ng/mL，雌二醇6905 pg/mL，中医诊断：胎动不安(肾虚型)，西医诊断：先兆流产。予补肾安胎汤：菟丝子20 g，桑寄生20 g，续断20 g，阿胶15 g，枸杞子20 g，砂仁15 g，党参20 g，杜仲15 g，黄芪20 g，白术20 g，炙甘草10 g。5剂，水煎服。保胎贴7次。嘱患者卧床休息，忌食辛辣刺激食物，病变随诊。
2017年7月10日二诊。停经44天，阴道流血量减少，色淡黯，质稀，仍有腰酸、小腹坠痛，无头晕，偶有恶心，睡眠可，夜尿频，大便正常。舌淡黯，苔薄白，齿痕(+)，脉沉滑尺脉弱。查彩超示：宫内早孕，妊娠囊2.1 cm×1.0 cm，可见卵黄囊，胎芽长0.3 cm，胎心率110次/min。继服前方10剂，水煎服。保胎贴14次。嘱患者卧床休息，忌食辛辣刺激食物，病变随诊。
2017年7月24日三诊。孕8周+2，无腹痛及阴道流血，时有腰酸，恶心，手足心热，睡眠可，二便正常。舌淡黯，苔薄白，齿痕(+)，脉沉滑尺脉弱。继服前方加地骨皮20 g，5剂，水煎服。保胎贴7次。嘱患者休息，忌食辛辣刺激食物，病变随诊。
2017年7月31日四诊。孕9周+2，无腹痛及阴道流血，轻微腰酸，恶心，睡眠可，二便正常。舌淡黯，苔薄白，齿痕(+)，脉沉滑尺脉弱。继服前方5剂，保胎贴7次。嘱患者卧床休息，忌食辛辣刺激食物，病变随诊。
按：患者素体肾虚，肾主生殖，肾虚，则生殖能力下降，经血色淡质稀；肾为腰之府，肾虚则腰部经脉失于濡养，故出现腰酸；肾虚胎元不固有欲堕之势，故下腹坠痛。肾为先天之本，脾为后天之本，补肾健脾，则肾精充沛，气血充盛，从而促进母体及胎儿发育，故运用寿胎丸主方以补肾固冲，黄芪、白术、党参以健脾，枸杞子以助滋补肝肾之功，砂仁对症以止呕，全方配伍精湛，功效颇丰。
4 小结
胎漏、胎动不安是妊娠期常见病，不仅严重威胁孕妇的身体健康，而且增加家庭经济困难，给患者身体、经济和精神上带来严重的负担。目前中医中药治疗胎漏、胎动不安具有效率高、副作用小的优势。中医治疗胎漏、胎动不安多以补肾固冲、养血安胎为治疗大法，动态观察阴道流血、腰酸、腹痛及小腹下坠四大症状的变化，佐以健脾、祛湿、止呕、止痛等治法，以达到辨证安胎之疗效。同时，嘱患者尽量保持心情舒畅，避免情绪波动，及时得到亲人的抚慰，饮食清淡，忌食辛辣肥甘厚味，生活规律，注意劳逸结合。
参考文献：
[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：208-214.
[2]曾庆秋，邓琳雯，靳素萍，等.早期流产相关因素之中医探讨[J].辽宁中医杂志，2007，34(12)：1714-1714.
[3]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007：207-476., http://www.100md.com(周月姣 张晓东)
关键词：胎动不安；补肾固冲、养血安胎；补肾安胎汤
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349(2018)02-0022-03
张晓东主任医师是辽宁中医药大学附属医院的硕士研究生导师，从事中医临床工作多年，具有丰富经验，擅长治疗各种妇科疾病，月经病、不孕症、妇科炎症等等，尤其是胎动不安。笔者有幸跟师学习，现将老师治疗肾虚型胎动不安的经验介绍如下。
1 胎动不安的中医理论基础
妊娠期间，出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”[1]。虽然后世诸多医家对“胎漏”和“胎动不安”进行了划分，但两者常互相转化，其转归、治疗、预后均相似，临床上常常并称。
胞宫、胞脉相通于肾，孕后胎元有赖肾气维系，是谓“肾以系胎”。肾阳温煦，肾精滋养，则胎元稳固；若肾虚胞脉失系，则胎元不固，可致胎漏、胎动不安[2]。由此可以看出，肾气的强弱是胎元稳固的关键，肾虚为胎动不安的主要病因。脾为后天之本，脾主运化，是气血生化之源泉。胎居母腹，胎赖血养，脾健则气血充盛，胎元得气血润养而稳固。若脾胃虚弱，则气血乏源，不能固摄、滋养胎元，以致胎元失固，进而发展为胎动不安。此外，胎动不安主要病因也包括血热和血瘀。
本病以阴道流血、腰酸、腹痛及小腹下坠为主证，因此辨证主要根据四大症状的性质、程度、及舌脉的变化，首辨胎元已殒或未殒以及虚、热、瘀证。阴道流血少量，色黯淡或淡红，质稀者，属虚；阴道下血量少，色红或紫黯，质稠者，属热；血色紫暗挟血块者，为血瘀。腹痛绵绵属虚，腰腹冷痛属寒；小腹坠痛多属气虚；腰酸腹痛，会阴坠胀，多属肾虚。临床上常归纳为以下4个证型：肾虚证；气血弱证虚；血热证；血瘀证。
中医学认为，肾藏精，主生殖，是人体生长发育和生殖的根本。肾通过经络与胞宫相通，肾虚则无力载胎，故补肾是为安胎大法。历代诸多医家在治疗胎动不安时均以补肾为主。早在《金匾要略·妇人妊娠病脉证并治篇》中，张仲景就运用胶艾汤、当归芍药散、白术散等治療各型胎动不安。宋代宋仲甫在《女科百问》中首创补肾安胎之法，运用“杜仲丸”(即杜仲、川断为丸)治疗复发性胎动不安。明代张景岳在《景岳全书·妇人规》中首次提出动态观察“腹痛、下血、腰痛、下坠”四大症状的轻重变化，预测胚胎是否存活，以决定安胎或下胎，完善了妊娠病“治病与安胎并举”和“下胎益母”的两大治则，同时提出“预培其损”的预防思想。清代傅青主在《傅青主女科》中广泛详细的论述了安胎7法。清朝中西医结合大家张锡纯则认为“男生女育，皆赖肾脏作强”，“肾旺自能荫胎”，在《医学衷中参西录》中首创了补肾安胎之名方——寿胎丸，成为安胎首选方剂，该方原为预防滑胎而设，但由于其配伍严谨，疗效显著，成为后世治疗胎动不安的基础方。
2 治疗经验
吾师认为胎动不安的主要病因责之于肾，肾主生殖，肾气衰竭，精血将竭，导致人真阴亏损，同时阳失潜藏，伤胎耗气。人体本身是一个有机的整体，肾虚可导致妇科诸疾，妊娠期妇女尤以胎动不安为主，故以《医学衷中参西录》中寿胎丸为基础方，自拟补肾安胎汤治疗肾虚型胎动不安，全方组成：菟丝子20 g，桑寄生20 g，续断20 g，阿胶15 g，枸杞子20 g，砂仁15 g，党参20 g，杜仲15 g，黄芪20 g，白术20 g，炙甘草10 g。方中菟丝子为君药，具有补肾益精、安胎之功效。桑寄生能补肝肾、养血而安胎，续断可补益肝肾、止血安胎，杜仲补肝肾、强筋骨而安胎，上3味同为臣药，以使胎元稳固；阿胶、黄芪、党参、白术、枸杞子、砂仁为佐药，阿胶具有滋阴补血止血之功效，使冲任血盛，则胎气自固；黄芪、白术、党参均能健脾，脾健则气血充盛，胎元得养，且白术具有安胎之功效；砂仁性辛味平，能温中止呕，安胎，枸杞子性甘味平，能滋补肝肾，益精明目[3]。炙甘草为使药。全方相配，不温不寒，补而不滞，在临床上取得满意疗效。《景岳全书·妇人规》中提出“安胎之方不可执，但当随证随经，因其病而药之”，故临证时需首辨其胎元已殒或未殒，再依据四大症状的性质、程度、及舌脉的表现，辨其虚、热、瘀，从而随证加减。
3 典型病例
某女，37岁，已婚。2017年7月3日初诊。停经37天，阴道少量流血，伴腰酸、小腹坠痛2天。该患既往月经30天一潮，经期5～7天，量中等，色淡红，质清晰，血块(-)，痛经(-)。末次月经：2017年5月27日，量色质同前，7天净。7月1日自测尿HCG阳性，7月2日始无明显诱因出现阴道少量流血，色淡黯，质稀，伴腰酸、小腹坠痛，恶心，偶有头晕，睡眠可，夜尿频，大便正常。孕2产0，自然流产2次。查舌淡黯，苔薄白，齿痕(+)，脉沉滑尺脉弱。查血HCG6662.99 IU/L，孕酮28.07 ng/mL，雌二醇6905 pg/mL，中医诊断：胎动不安(肾虚型)，西医诊断：先兆流产。予补肾安胎汤：菟丝子20 g，桑寄生20 g，续断20 g，阿胶15 g，枸杞子20 g，砂仁15 g，党参20 g，杜仲15 g，黄芪20 g，白术20 g，炙甘草10 g。5剂，水煎服。保胎贴7次。嘱患者卧床休息，忌食辛辣刺激食物，病变随诊。
2017年7月10日二诊。停经44天，阴道流血量减少，色淡黯，质稀，仍有腰酸、小腹坠痛，无头晕，偶有恶心，睡眠可，夜尿频，大便正常。舌淡黯，苔薄白，齿痕(+)，脉沉滑尺脉弱。查彩超示：宫内早孕，妊娠囊2.1 cm×1.0 cm，可见卵黄囊，胎芽长0.3 cm，胎心率110次/min。继服前方10剂，水煎服。保胎贴14次。嘱患者卧床休息，忌食辛辣刺激食物，病变随诊。
2017年7月24日三诊。孕8周+2，无腹痛及阴道流血，时有腰酸，恶心，手足心热，睡眠可，二便正常。舌淡黯，苔薄白，齿痕(+)，脉沉滑尺脉弱。继服前方加地骨皮20 g，5剂，水煎服。保胎贴7次。嘱患者休息，忌食辛辣刺激食物，病变随诊。
2017年7月31日四诊。孕9周+2，无腹痛及阴道流血，轻微腰酸，恶心，睡眠可，二便正常。舌淡黯，苔薄白，齿痕(+)，脉沉滑尺脉弱。继服前方5剂，保胎贴7次。嘱患者卧床休息，忌食辛辣刺激食物，病变随诊。
按：患者素体肾虚，肾主生殖，肾虚，则生殖能力下降，经血色淡质稀；肾为腰之府，肾虚则腰部经脉失于濡养，故出现腰酸；肾虚胎元不固有欲堕之势，故下腹坠痛。肾为先天之本，脾为后天之本，补肾健脾，则肾精充沛，气血充盛，从而促进母体及胎儿发育，故运用寿胎丸主方以补肾固冲，黄芪、白术、党参以健脾，枸杞子以助滋补肝肾之功，砂仁对症以止呕，全方配伍精湛，功效颇丰。
4 小结
胎漏、胎动不安是妊娠期常见病，不仅严重威胁孕妇的身体健康，而且增加家庭经济困难，给患者身体、经济和精神上带来严重的负担。目前中医中药治疗胎漏、胎动不安具有效率高、副作用小的优势。中医治疗胎漏、胎动不安多以补肾固冲、养血安胎为治疗大法，动态观察阴道流血、腰酸、腹痛及小腹下坠四大症状的变化，佐以健脾、祛湿、止呕、止痛等治法，以达到辨证安胎之疗效。同时，嘱患者尽量保持心情舒畅，避免情绪波动，及时得到亲人的抚慰，饮食清淡，忌食辛辣肥甘厚味，生活规律，注意劳逸结合。
参考文献：
[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：208-214.
[2]曾庆秋，邓琳雯，靳素萍，等.早期流产相关因素之中医探讨[J].辽宁中医杂志，2007，34(12)：1714-1714.
[3]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007：207-476., http://www.100md.com(周月姣 张晓东)