导师运用四妙丸加味治疗痹证的验案举隅(1)
摘要：辨证施治是中医治病的基本原则，正确的辨证，把握病机，确立治法，选方用药，异病同治，在痹证的治疗中具有积极的意义。汤小虎在痹证的治疗中擅于辨证施治，对于湿热阻络的一类痹证，每予清热利湿之法施治，取得了满意疗效，现简要介绍汤小虎运用四妙丸加味治疗痹证的临床经验，供同道参考。
关键词：四妙丸;痹证;异病同治
中图分类号：R255.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349(2018)07-0036-02
汤小虎主任医师，教授，博士研究生导师，现任云南省中医医院风湿病二科主任，从事临床、教学和科研工作30余年，应用中醫药治疗风湿病经验丰富，效果较好。
四妙丸载于清·张秉成《成方便读·卷三》，是由元·朱丹溪《丹溪心法·卷四》中二妙丸加量加味变化而来，方由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁，具有清热利湿、舒筋壮骨的功效，主治湿热痿证，多表现为：两足麻木、痿软、肿痛。方中黄柏为君，味苦性寒，归肾、膀胱、大肠经，取其苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热，如《珍珠囊》所述：“黄柏之用有六，泄膀胱龙火，一也：利小便结，二也：除下焦湿肿，三也……。”苍术味苦，辛温，归脾、胃经，方中苍术为臣，辛苦而温，辛散苦燥，直达中州，长于健湿燥脾，《本草纲目》有记载：“健脾益胃，祛风胜湿。”君臣相配，标本并治，中下两宣。薏苡仁为佐药，味甘淡性凉，归脾、胃、肺经，具有健脾渗湿、清热排脓、除痹、利水、舒筋缓急之功，助君臣二药清热利湿，《本草新编》述：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之，视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤，而湿病易去。”川牛膝佐使，味甘微苦，性平，归肝、肾经，具有逐瘀通经，通利关节，利尿通淋，补肝肾的作用，能引苍术、黄柏入下焦而祛湿热，宣散降泄，如《本草正义》所云：“牛膝之川产者，不专心滑泄见功，而宣通关节之利则一，颇为有利无弊，肝肾阴虚而机关不利者宜之。”多药配伍，谨守病机，共奏清热利湿、除痹止痛。
研究证实，四妙丸具有抗炎、镇痛及降尿酸作用[1]。方中黄柏具有抗炎、抗菌、解热、降尿酸等药理作用[2]。苍术具有抗菌、抗炎作用[3]。薏苡仁具有提高机体免疫、抗炎镇痛作用[4]。川牛膝具有改善微循环、抗炎镇痛、利尿作用[5]。汤小虎教授在痹证治疗中运用四妙丸加味取得较好疗效，现择其验案与同道分享。
1 验案举隅
1.1 痛风性关节炎 李某某，男，48岁，2016年10月19日初诊，因反复双膝交替性红肿灼痛5年，再发加重1天就诊。患者诉1天前食火锅后出现右膝肿痛，局部皮色暗红，触之皮温升高，压痛明显，伴活动受限，未见痛风石，口干，纳眠可，小便黄，大便干结。舌红边齿痕，苔黄腻，脉滑。患者既往5年余“痛风性关节炎”病史，平素口服“别嘌醇片”控制尿酸，4年余“肾结石”病史。平素喜食肥甘厚味，嗜烟酒。辅助检查：血尿酸：657μmol/L。中医诊断：痹证，痛风(湿热蕴结证)，西医诊断：痛风性关节炎(急性期)。治法：清热利湿，通络止痛。方用四妙丸合竹叶石膏汤加减，处方：炒苍术15 g，炒黄柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，淡竹叶10 g，石膏30 g，桃仁15 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，生地15 g，丹参15 g，秦艽15 g，炒泽泻15 g，土茯苓30 g，绵萆薢15 g，鸡血藤15 g，虎杖15 g，甘草5 g。
二诊：2016年11月3日，患者诉服药后右膝内侧肿胀灼痛缓解，就诊时症见右膝内侧稍肿胀，局部皮色正常，触之皮温不高，压痛较前缓解，活动后感隐痛不适，余未诉特殊不适，纳眠可，大小便正常。舌淡胖，苔腻稍黄，脉滑。辅助检查：血尿酸：472umol/L。中医诊断：痹证，痛风(湿郁化热证)，西医诊断：痛风性关节炎(间歇期)。治法：化湿清热，通络止痛。方用四妙丸合五苓散加减。处方：炒苍术15 g，炒黄柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，猪苓20 g，茯苓20 g，炒白术15 g，炒泽泻20 g，桂枝10 g，土茯苓30 g，忍冬藤20 g，绵萆薢20 g，玄参15 g，当归15 g，川芎10 g，甘草5 g。
按：汤导师认为痛风急性发作多属于痹证中的热痹范畴，其病因不离湿热之邪。湿热互结，下注关节经络，痹阻脉络，不通则痛，发为此病。急性期以邪实为主，多为湿热蕴结;间歇期本虚标实，湿热瘀三者相互搏结，故清热利湿法贯穿整个治疗过程。急性期用四妙丸合竹叶石膏汤加减，四妙丸是治疗湿热下注的基础方，具有清热利湿，除痹通络之功;竹叶石膏汤中淡竹叶、石膏清热利湿、消肿止痛，现代研究表明竹叶石膏汤具有抗炎作用[6]。王清任在《医林改错》中提出：“痹证有瘀血”的观点，故用当归、川芎加强活血化瘀止痛之功。间歇期用四妙丸合五苓散加减，五苓散具有温阳化气利小便之功，《金匮要略》载：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便[7]。”可用于湿痹的治疗。方中桂枝用量小，意在温阳化气以利水而不助邪热，可与四妙丸合用使水湿之邪从小便而去。
1.2 骨关节炎 李某，男，56岁，2017年5月29日初诊，因反复双膝关节、腰骶部疼痛2年，再发加重半月就诊。患者诉半月前劳累后出现双膝关节酸痛，无肿胀，下楼时疼痛加重，活动困难，伴腰骶部酸痛，劳累后加重，休息后可自行缓解，晨起口苦，纳眠可，大小便正常。形体肥胖，舌红，苔黄腻，脉滑。患者既往2年余“双膝骨关节炎、腰椎间盘突出症”病史，疼痛发作时自服“芬必得”。平素嗜烟酒。中医诊断：痹证，骨痹(湿热蕴结证)，西医诊断：骨关节炎。治法：清热利湿，通络止痛。方用四妙丸加减，处方：炒苍术15 g，炒黄柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，黄芪30 g，桃仁15 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹参15 g，秦艽15 g，绵萆薢15 g，鸡血藤15 g，虎杖15 g，炒泽泻15 g，淡竹叶10 g，甘草5 g。, 百拇医药(何娟 刘万方 刘春丽 王海洋 陈盼 汤小虎)
关键词：四妙丸;痹证;异病同治
中图分类号：R255.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349(2018)07-0036-02
汤小虎主任医师，教授，博士研究生导师，现任云南省中医医院风湿病二科主任，从事临床、教学和科研工作30余年，应用中醫药治疗风湿病经验丰富，效果较好。
四妙丸载于清·张秉成《成方便读·卷三》，是由元·朱丹溪《丹溪心法·卷四》中二妙丸加量加味变化而来，方由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁，具有清热利湿、舒筋壮骨的功效，主治湿热痿证，多表现为：两足麻木、痿软、肿痛。方中黄柏为君，味苦性寒，归肾、膀胱、大肠经，取其苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热，如《珍珠囊》所述：“黄柏之用有六，泄膀胱龙火，一也：利小便结，二也：除下焦湿肿，三也……。”苍术味苦，辛温，归脾、胃经，方中苍术为臣，辛苦而温，辛散苦燥，直达中州，长于健湿燥脾，《本草纲目》有记载：“健脾益胃，祛风胜湿。”君臣相配，标本并治，中下两宣。薏苡仁为佐药，味甘淡性凉，归脾、胃、肺经，具有健脾渗湿、清热排脓、除痹、利水、舒筋缓急之功，助君臣二药清热利湿，《本草新编》述：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之，视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤，而湿病易去。”川牛膝佐使，味甘微苦，性平，归肝、肾经，具有逐瘀通经，通利关节，利尿通淋，补肝肾的作用，能引苍术、黄柏入下焦而祛湿热，宣散降泄，如《本草正义》所云：“牛膝之川产者，不专心滑泄见功，而宣通关节之利则一，颇为有利无弊，肝肾阴虚而机关不利者宜之。”多药配伍，谨守病机，共奏清热利湿、除痹止痛。
研究证实，四妙丸具有抗炎、镇痛及降尿酸作用[1]。方中黄柏具有抗炎、抗菌、解热、降尿酸等药理作用[2]。苍术具有抗菌、抗炎作用[3]。薏苡仁具有提高机体免疫、抗炎镇痛作用[4]。川牛膝具有改善微循环、抗炎镇痛、利尿作用[5]。汤小虎教授在痹证治疗中运用四妙丸加味取得较好疗效，现择其验案与同道分享。
1 验案举隅
1.1 痛风性关节炎 李某某，男，48岁，2016年10月19日初诊，因反复双膝交替性红肿灼痛5年，再发加重1天就诊。患者诉1天前食火锅后出现右膝肿痛，局部皮色暗红，触之皮温升高，压痛明显，伴活动受限，未见痛风石，口干，纳眠可，小便黄，大便干结。舌红边齿痕，苔黄腻，脉滑。患者既往5年余“痛风性关节炎”病史，平素口服“别嘌醇片”控制尿酸，4年余“肾结石”病史。平素喜食肥甘厚味，嗜烟酒。辅助检查：血尿酸：657μmol/L。中医诊断：痹证，痛风(湿热蕴结证)，西医诊断：痛风性关节炎(急性期)。治法：清热利湿，通络止痛。方用四妙丸合竹叶石膏汤加减，处方：炒苍术15 g，炒黄柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，淡竹叶10 g，石膏30 g，桃仁15 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，生地15 g，丹参15 g，秦艽15 g，炒泽泻15 g，土茯苓30 g，绵萆薢15 g，鸡血藤15 g，虎杖15 g，甘草5 g。
二诊：2016年11月3日，患者诉服药后右膝内侧肿胀灼痛缓解，就诊时症见右膝内侧稍肿胀，局部皮色正常，触之皮温不高，压痛较前缓解，活动后感隐痛不适，余未诉特殊不适，纳眠可，大小便正常。舌淡胖，苔腻稍黄，脉滑。辅助检查：血尿酸：472umol/L。中医诊断：痹证，痛风(湿郁化热证)，西医诊断：痛风性关节炎(间歇期)。治法：化湿清热，通络止痛。方用四妙丸合五苓散加减。处方：炒苍术15 g，炒黄柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，猪苓20 g，茯苓20 g，炒白术15 g，炒泽泻20 g，桂枝10 g，土茯苓30 g，忍冬藤20 g，绵萆薢20 g，玄参15 g，当归15 g，川芎10 g，甘草5 g。
按：汤导师认为痛风急性发作多属于痹证中的热痹范畴，其病因不离湿热之邪。湿热互结，下注关节经络，痹阻脉络，不通则痛，发为此病。急性期以邪实为主，多为湿热蕴结;间歇期本虚标实，湿热瘀三者相互搏结，故清热利湿法贯穿整个治疗过程。急性期用四妙丸合竹叶石膏汤加减，四妙丸是治疗湿热下注的基础方，具有清热利湿，除痹通络之功;竹叶石膏汤中淡竹叶、石膏清热利湿、消肿止痛，现代研究表明竹叶石膏汤具有抗炎作用[6]。王清任在《医林改错》中提出：“痹证有瘀血”的观点，故用当归、川芎加强活血化瘀止痛之功。间歇期用四妙丸合五苓散加减，五苓散具有温阳化气利小便之功，《金匮要略》载：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便[7]。”可用于湿痹的治疗。方中桂枝用量小，意在温阳化气以利水而不助邪热，可与四妙丸合用使水湿之邪从小便而去。
1.2 骨关节炎 李某，男，56岁，2017年5月29日初诊，因反复双膝关节、腰骶部疼痛2年，再发加重半月就诊。患者诉半月前劳累后出现双膝关节酸痛，无肿胀，下楼时疼痛加重，活动困难，伴腰骶部酸痛，劳累后加重，休息后可自行缓解，晨起口苦，纳眠可，大小便正常。形体肥胖，舌红，苔黄腻，脉滑。患者既往2年余“双膝骨关节炎、腰椎间盘突出症”病史，疼痛发作时自服“芬必得”。平素嗜烟酒。中医诊断：痹证，骨痹(湿热蕴结证)，西医诊断：骨关节炎。治法：清热利湿，通络止痛。方用四妙丸加减，处方：炒苍术15 g，炒黄柏15 g，炒薏苡仁30 g，炒川牛膝20 g，黄芪30 g，桃仁15 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹参15 g，秦艽15 g，绵萆薢15 g，鸡血藤15 g，虎杖15 g，炒泽泻15 g，淡竹叶10 g，甘草5 g。, 百拇医药(何娟 刘万方 刘春丽 王海洋 陈盼 汤小虎)
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