衷中参西论治老年糖尿病前期(1)
摘要：通过查阅大量文献，认为老年糖尿病前期可从脾肾亏虚论治，同时秉承中西医长短互补的原则，以期能最优化提高临床疗效。
关键词：老年糖尿病前期;衷中参西;论治
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349(2019)04-0097-03
糖尿病前期即糖调节受损阶段(IGR)，指的是静脉血浆葡萄糖水平介于正常人与糖尿病患者之间，包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量低减(IGT)及IFG与IGT的共存状态。老年人糖尿病前期指的是年龄大于等于60岁的糖调节受损者。IGT与IFG具有可逆性，常规西医治疗是从血糖达标的角度作为主要目的，而中医治疗对调节患者整体机能及改善症状方面效果尤为显著，是针对老年糖尿病前期使其达到阴平阳秘的稳态为主要目的。据统计，在我国60岁以上的老年人群中糖尿病前期患病率为45.8%[1]，老年糖尿病前期患者发展成糖尿病的概率较正常人群高出8～10倍，因此有效干预老年糖尿病前期有著重要意义。
《素问·奇病论》：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。” 此文首次提出“脾瘅”这一病名。随着中医药事业的发展，对疾病的认识不断深入，以及近年来中医对糖尿病前期的临床研究，大多数医家将糖尿病前期归于中医“脾瘅”范围。糖尿病前期中医药循证临床实践指南中也将糖尿病前期归属于“脾瘅”范畴[2]。
1 对老年糖尿病前期病因病机的认识
脾为后天之本，肾为先天之本。老年糖尿病前期患者脾虚则脾失健运，气血津液生化不足，因而肾之精气乏源。肾精不足，日久则肾阳虚衰，故不能温煦脾阳。张锡纯《医学衷中参西录》中指出：“消渴一证，古有上、中、下之分，其证皆起于中焦而极于上、下”。说明消渴病的发病可由中焦脾胃功能受损导致，而“脾瘅”的发生也与中焦脾胃的运化功能障碍密切相关。长期过食肥甘厚味，劳伤中土，脾虚不运而不散精，物不归正化而为痰、为湿、为浊，最终发为脾瘅。因此说脾虚不运、脾不散津是导致脾瘅的主要病因病机。而肾虚是老年病的基本病理基础[3]，老年糖尿病前期亦然。《外台秘要》中“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”就指出消渴的发病与肾虚有关。老年人肾气渐衰或其他脏腑久病均可影响至肾，再加外界不良因素刺激，最终而至肾虚。肾主水，藏精，为水液代谢之根本，因此消渴燥热阴虚可以肾为本。
现代医学认为老年糖尿病前期的发生除了与高龄、家族史及疾病史这些固定因素有关以外，更多的与病人自身的不良生活方式及其高血脂、肥胖等可控原因也密切相关。
2 对老年糖尿病前期的中医论治
2.1 饮食运动防治 《素问·腹中论》“数言热中、消中，不可服高粱、芳草、石药，”“至于好酒腻肉，湿面油汁，烧炙煨炒，辛辣甜滑，皆在所忌”。表明嗜食肥甘厚腻，辛辣醇酒，是导致糖尿病发生的原因之一。故有《古今医统》中提出“凡消渴病人，初觉烦躁口渴，便当清心寡欲，薄滋味，减思虑，则治可瘳”这一观点。老年糖尿病前期者可根据各种食物的性味归经，食用多种药茶，如花粉茶有清热生津的作用，山药饮、麦冬茶可益胃生津，玉竹乌梅茶可养阴清胃等，建立健康饮食观念及饮食金字塔。
《诸病源候论》中提出消渴者 “先行一百二十步，多者千步，然后食。”《外台秘要》中提出：“食毕即行走，稍畅而坐”，均是主张饭后散步的方式可降低血糖。其他方式如按摩足三里、气海穴和涌泉穴，五禽戏八段锦等均可对糖尿病起到防治的作用。
2.2 调畅情志 情志失调可导致肝失疏泄，从而影响脾胃的运化及肾的封藏，进而水道郁结，津液输布障碍，最终发为消渴，正如叶天士《临证指南医案·三消》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”现代医学认为胰岛素的分泌受到下丘脑-垂体-胃肠轴的控制，长期情绪补偿可导致下丘脑-垂体-胃肠轴紊乱，诱发或加重胰岛素抵抗，这为中医七情导致消渴提供了科学依据[4]。“恬淡虚无，真气从之”“精神内守，病安从来”，心态平和，顺应自然，怡情内守从而达到养身防病的目的。
2.3 中医药论治
2.3.1 从脾论治 施今墨先生指出：“血糖者饮食所化之精微也，若脾运失健，血中之糖就不能输布脏腑营养四肢，积蓄过多则随小便漏泄至体外矣。糖尿病者，气虚之证的出现，系因脾失健运、精气不升，生化无源之故耳。……因此，治疗糖尿病，除滋阴清热外，健脾补气实为关键一环。”仝小林[5]创新脾瘅理论，确立开郁清热法为脾瘅阶段的基本治则，创立了开郁清胃、清利湿热、通腑泻浊、辛开苦降等治疗方法，并将大柴胡汤、小陷胸汤、葛根芩连汤等方剂在治疗糖尿病前期上加以运用。陈刚[6]对48例IGT患者予健脾逆瘅汤(黄芪、党参、山药、白术、茯苓、陈皮、苍术、玄参、鸡内金、佩兰、泽兰、砂仁)结合随证加减治疗。刘得华[7]应用健脾散精汤(黄芪、山药、茯苓、苍术、葛根、桑白皮、荔枝核、柴胡)治疗，结果均取得较好疗效。
2.3.2 从肾论治 临证许多医家运用补肾法来治疗本病均取得了很好的疗效。例如陆文正教授认为老年病以亏为本，治疗上必须抓住阴阳双亏，肾失固摄这个枢纽，临床应用陆氏自拟方加味桑螵蛸散，疗效上尤为显著。刘刚[8]选择67名老年病人采取健脾补肾发方药(处方：生地、黄连、山药、黄芪、苍术、丹参、山茱萸、太子参)治疗，结果表明健脾可改善老年血糖。王辉[9]应用六味地黄丸对29例IGT患者的干预进行了观察，结果显示六味地黄丸对预防IGT发展为DM具有显著作用。李小可等[10]研究发现，以金匮肾气丸为代表的方剂在IGR干预中具有调整整体代谢、恢复血糖平衡的作用。范冠杰[11]等应用降糖补肾方(狗脊、川续断、女贞子、旱莲草、地骨皮、生黄芪、生地、葛根、黄连、桑白皮、知母)对51例IGT患者进行临床观察，结果中药干预组正常糖耐量年转化率明显优于对照组。陈文才[12]应用加味六君子汤治疗IGR 29例，结果表明加味六君子汤干预治疗IGR有较好的临床疗效。, 百拇医药(刘玉婷 王东)
关键词：老年糖尿病前期;衷中参西;论治
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349(2019)04-0097-03
糖尿病前期即糖调节受损阶段(IGR)，指的是静脉血浆葡萄糖水平介于正常人与糖尿病患者之间，包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量低减(IGT)及IFG与IGT的共存状态。老年人糖尿病前期指的是年龄大于等于60岁的糖调节受损者。IGT与IFG具有可逆性，常规西医治疗是从血糖达标的角度作为主要目的，而中医治疗对调节患者整体机能及改善症状方面效果尤为显著，是针对老年糖尿病前期使其达到阴平阳秘的稳态为主要目的。据统计，在我国60岁以上的老年人群中糖尿病前期患病率为45.8%[1]，老年糖尿病前期患者发展成糖尿病的概率较正常人群高出8～10倍，因此有效干预老年糖尿病前期有著重要意义。
《素问·奇病论》：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。” 此文首次提出“脾瘅”这一病名。随着中医药事业的发展，对疾病的认识不断深入，以及近年来中医对糖尿病前期的临床研究，大多数医家将糖尿病前期归于中医“脾瘅”范围。糖尿病前期中医药循证临床实践指南中也将糖尿病前期归属于“脾瘅”范畴[2]。
1 对老年糖尿病前期病因病机的认识
脾为后天之本，肾为先天之本。老年糖尿病前期患者脾虚则脾失健运，气血津液生化不足，因而肾之精气乏源。肾精不足，日久则肾阳虚衰，故不能温煦脾阳。张锡纯《医学衷中参西录》中指出：“消渴一证，古有上、中、下之分，其证皆起于中焦而极于上、下”。说明消渴病的发病可由中焦脾胃功能受损导致，而“脾瘅”的发生也与中焦脾胃的运化功能障碍密切相关。长期过食肥甘厚味，劳伤中土，脾虚不运而不散精，物不归正化而为痰、为湿、为浊，最终发为脾瘅。因此说脾虚不运、脾不散津是导致脾瘅的主要病因病机。而肾虚是老年病的基本病理基础[3]，老年糖尿病前期亦然。《外台秘要》中“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”就指出消渴的发病与肾虚有关。老年人肾气渐衰或其他脏腑久病均可影响至肾，再加外界不良因素刺激，最终而至肾虚。肾主水，藏精，为水液代谢之根本，因此消渴燥热阴虚可以肾为本。
现代医学认为老年糖尿病前期的发生除了与高龄、家族史及疾病史这些固定因素有关以外，更多的与病人自身的不良生活方式及其高血脂、肥胖等可控原因也密切相关。
2 对老年糖尿病前期的中医论治
2.1 饮食运动防治 《素问·腹中论》“数言热中、消中，不可服高粱、芳草、石药，”“至于好酒腻肉，湿面油汁，烧炙煨炒，辛辣甜滑，皆在所忌”。表明嗜食肥甘厚腻，辛辣醇酒，是导致糖尿病发生的原因之一。故有《古今医统》中提出“凡消渴病人，初觉烦躁口渴，便当清心寡欲，薄滋味，减思虑，则治可瘳”这一观点。老年糖尿病前期者可根据各种食物的性味归经，食用多种药茶，如花粉茶有清热生津的作用，山药饮、麦冬茶可益胃生津，玉竹乌梅茶可养阴清胃等，建立健康饮食观念及饮食金字塔。
《诸病源候论》中提出消渴者 “先行一百二十步，多者千步，然后食。”《外台秘要》中提出：“食毕即行走，稍畅而坐”，均是主张饭后散步的方式可降低血糖。其他方式如按摩足三里、气海穴和涌泉穴，五禽戏八段锦等均可对糖尿病起到防治的作用。
2.2 调畅情志 情志失调可导致肝失疏泄，从而影响脾胃的运化及肾的封藏，进而水道郁结，津液输布障碍，最终发为消渴，正如叶天士《临证指南医案·三消》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”现代医学认为胰岛素的分泌受到下丘脑-垂体-胃肠轴的控制，长期情绪补偿可导致下丘脑-垂体-胃肠轴紊乱，诱发或加重胰岛素抵抗，这为中医七情导致消渴提供了科学依据[4]。“恬淡虚无，真气从之”“精神内守，病安从来”，心态平和，顺应自然，怡情内守从而达到养身防病的目的。
2.3 中医药论治
2.3.1 从脾论治 施今墨先生指出：“血糖者饮食所化之精微也，若脾运失健，血中之糖就不能输布脏腑营养四肢，积蓄过多则随小便漏泄至体外矣。糖尿病者，气虚之证的出现，系因脾失健运、精气不升，生化无源之故耳。……因此，治疗糖尿病，除滋阴清热外，健脾补气实为关键一环。”仝小林[5]创新脾瘅理论，确立开郁清热法为脾瘅阶段的基本治则，创立了开郁清胃、清利湿热、通腑泻浊、辛开苦降等治疗方法，并将大柴胡汤、小陷胸汤、葛根芩连汤等方剂在治疗糖尿病前期上加以运用。陈刚[6]对48例IGT患者予健脾逆瘅汤(黄芪、党参、山药、白术、茯苓、陈皮、苍术、玄参、鸡内金、佩兰、泽兰、砂仁)结合随证加减治疗。刘得华[7]应用健脾散精汤(黄芪、山药、茯苓、苍术、葛根、桑白皮、荔枝核、柴胡)治疗，结果均取得较好疗效。
2.3.2 从肾论治 临证许多医家运用补肾法来治疗本病均取得了很好的疗效。例如陆文正教授认为老年病以亏为本，治疗上必须抓住阴阳双亏，肾失固摄这个枢纽，临床应用陆氏自拟方加味桑螵蛸散，疗效上尤为显著。刘刚[8]选择67名老年病人采取健脾补肾发方药(处方：生地、黄连、山药、黄芪、苍术、丹参、山茱萸、太子参)治疗，结果表明健脾可改善老年血糖。王辉[9]应用六味地黄丸对29例IGT患者的干预进行了观察，结果显示六味地黄丸对预防IGT发展为DM具有显著作用。李小可等[10]研究发现，以金匮肾气丸为代表的方剂在IGR干预中具有调整整体代谢、恢复血糖平衡的作用。范冠杰[11]等应用降糖补肾方(狗脊、川续断、女贞子、旱莲草、地骨皮、生黄芪、生地、葛根、黄连、桑白皮、知母)对51例IGT患者进行临床观察，结果中药干预组正常糖耐量年转化率明显优于对照组。陈文才[12]应用加味六君子汤治疗IGR 29例，结果表明加味六君子汤干预治疗IGR有较好的临床疗效。, 百拇医药(刘玉婷 王东)