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编号:13375648
杨健武主任临证验案举隅
http://www.100md.com 2019年6月1日 《云南中医中药杂志》 2019年第6期
     摘要:通过临床治疗病案,从理论到临床的思路和方法,对杨健武主任临证验案进行介绍。

    关键词:抽搐;癃闭;胃痛呕吐;头痛

    中图分类号:R249 文献标志码:B 文章编号:1007-2349(2019)06-0100-02

    导师杨健武主任医师系云南省荣誉名中医,从事中医工作50年,精通中医理论,临床经验丰富。现将杨健武主任临证验案介绍如下。

    1 脾虚食滞、肝风内动之抽搐

    病因涉及多方面,与先天禀赋不足、感受外邪、情志失调因素相关,病位涉及五脏,主要责之于脾,小儿病理生理特点是脾常不足,易脾虚,脾主运化,脾虚水湿运化失职,水湿内停,痰浊内生,阻滞气机,气机不畅,筋脉失养,经筋拘急而发抽搐。

    2014年11月29日在圣爱中医馆北市馆接诊10岁男孩。10天前过生日到公园游玩,当晚突发头摇手抖。曾到两家三甲医院诊治,做头颅CT,核磁共振等检查及化验,住院多日未能控制病情。患儿头颅频频左右摆动,手指挛急颤抖,头身疼痛,不欲饮食,舌质淡苔白腻,脉弦滑。系伤食伤风,外风引动内风,辨为脾虚肝风内动,投保和丸加柔肝祛风剂。药用党参、炒白术、茯苓、山楂、连翘、防风、蝉蜕各10g,法半夏、桂枝、杭芍、葛根各8g,炒莱菔子、丹皮各5g,全蝎3g配方颗粒3剂,每剂分6包,每日服3次,每次1包。惜患者父母急于求成,未能坚持治疗而又请其他中医诊治。

    2015年1月13日,再次求治。症状加重伴见剧烈头痛,舌质红绛无苔,脉细数无力,查病历显系过用辛热祛风之剂劫伤肾阴,肝木失养,肝风内动,肝阳上亢,脑络瘀阻。治以滋肾养肝、活血熄风之法。药用制龟板、制鳖甲、珍珠母、生地黄、天麻、杭芍、丹皮、石斛、防风、元胡、葛根、蝉蜕各10g,太子参、生白术、炒鸡内金各15g,全蝎3g,干地龙、砂仁、甘草各5g。中药配方颗粒每剂服6次2日。10天一复诊,稍事加减,病情日渐减轻。3月初脾虚之象加重,复诊为脾虚肝风内动,用异功散、一贯煎加活血祛风剂。又治1个月而完全治愈。其后3个月、1年因其他疾病就诊,头摇手抖头痛未曾复发。

    按:该病由受凉伤食,外风引动内风所致。脾主运化,肝主筋脉,《内经》病机十九条云“诸风掉眩,皆属于肝”。故脏腑定位在肝脾,病性为脾虚食滞,肝风内动。辨证用药正确,惜病家急于求成,又另找名医就诊,投以辛热祛风之剂,无异火上加油,而致头痛欲裂,倒地翻滚。必须滋阴降火、熄风通络、药证合拍,而终于治愈。

    2 外感高热

    刘某,男,65岁,住昆明大树营。于2008年10月18日在圣爱中医馆人民西路馆就诊。主诉发热1周不退,体温波动在38℃~39℃之间,经某省级医院用抗生素输液治疗数日,病情无缓解。症见恶寒发热,全身酸痛困倦,头昏闷,纳差不欲饮食,大便3日未行,脉弦,舌红苔白腻微黄,体温在38.2℃。辨为少阳枢机不利,肺脾湿热证。治以和解少阳、清热化湿,消食导滞。方用大柴胡汤,柴胡25 g,黄芩10 g,大枣3枚,白芍10 g,法夏12 g,枳实10 g,大黄6 g,加藿香、佩兰。服2剂。10月20日复诊,体温已正常,有食欲、纳增,大通已通,每日1行。患者稱以两剂药解除其病痛,特来感谢。再开两剂调理。

    按:该病高热不退,但病程短,外见发热恶寒身痛,内见纳呆便秘,以大柴胡汤加藿香、佩兰等表里双解,果断祛邪而病愈。

    3 癃闭

    患者杨某,男,74岁。2017年1月8日圣爱中医馆北市馆初诊。排尿困难,点滴而出,小腹胀痛,痛苦异常3日。头昏、气短,需要随时吸氧由家属告病求治。急则治标,宜先治癃闭新病。久病及肾,肾主二便诊为肾虚湿热阻滞,投以知柏地黄汤,加台乌药理气,王不留行通窍,猪苓、益母草、琥珀清热利尿,鸡内金益肾健脾,葶苈子泻肺气以利水。每剂水煎3次,得1200ml药汤混匀,每日服3次,每次200 mL,加热饭后服。

    1月15日二诊已排尿成线不再疼痛。大便秘结,下肢水肿。手机摄像显示舌绛无苔,诊为肺肾气阴两虚、湿滞便秘。上方去王不留行、台乌药、泽泻,加百合、肉苁蓉、生白术、火麻仁各20 g,杏仁15 g,生大黄15 g(开水泡兑服)。1月22日三诊续投上方加减。2月5日四诊。小腿水肿严重,皮肤光亮欲裂。纳差,眠差,疲乏气短,仍需吸氧。舌红绛无苔。此乃脾虚之象加重。诊为肺肾阴虚,脾虚湿滞。仍用二诊方药,加生黄芪30 g,生晒参10 g(另煎兑服),丹参20 g,干地龙10 g。2月12日五诊。足肿减轻,可轻松排出小便。仍尿频夜尿五六次,疲乏气短吸氧,纳差眠差易醒。辨为脾肾气阴两虚,投补中益气汤、左归饮加益母草、杏仁、葶苈子、丹参、干地龙、生晒参。又因舌质始终红绛,加入制龟版、制鳖甲各20 g。以上方加减治疗3周后,小便正常,下肢肿消,精神好转,可不再吸氧能室内活动,饮食增加,大便正常。

    按:该病首诊以利水通淋为主,“肾主水”,以知柏地黄汤滋肾清热,加大剂利水药物,收到小便成线,尿痛减轻的效果。二诊又现便秘严重,因肺为水之上源,肺与大肠相表里,肾主二便而诊为肺肾两虚为主,重用润肺益肾之剂。四诊现下肢水肿加重,由脾虚运化不及,水湿停滞,而重用生黄芪、生晒参,达到肿消而轻松排出小便。水液代谢与肺、脾、肾三脏相关,在治疗过程中各有侧重。

    4 胃痛呕吐

    谷某,女,35岁,住贵州六盘水市。胃痛呕吐20余年,近日病情加重,于2015年4月17日到圣爱中医馆金碧馆就诊。1994年贵州省医院诊断为肠系膜压迫综合症,行胃肠吻合术,胃部份切除术。此后呕吐反复发作,每月数次。1996年43医院诊术后部分梗阻,行松解术。2009年华西医院诊断胃大部切除后器质功能无明显异常。2010年厦门市医院诊胆囊炎,经上述医院治疗病情时轻时重。诊见形体消瘦,面色萎黄,胃脘疼痛,纳差厌油,大便干结,小便黄赤,频发呕吐,疲乏 ,眠差多梦,腰酸、白带偏多,脉沉数舌红嫩多细裂纹苔薄白。因多次手术,重伤脾胃。脾气不足,运化无力,胃阴受损,肝郁胆热,横逆犯胃,以致胃气上逆而长期胃痛呕吐不止。证属脾虚肝郁,方用柴芍六君汤加味。 药用北沙参25 g,生晒参10 g(另包另煎兑服),太子参、炒白术各20 g,法半夏、柴胡、炒黄苓、制厚朴、公丁香(另包后下)、重楼、莪术、谷麦芽各10 g,制香附、乌贼骨、炒鸡内金、蒲公英各15 g,炒川连6 g,炒枣仁20 g,石菖蒲、甘草各10 g。开水煎,每剂煎3次,得1200 mL药汤,混匀置冰箱内,每次取200 mL加热饭后服下,每日3次,每剂服2日。

    2015年8月12日复诊。服完上药后,胃痛及呕吐基本停止,仅偶有轻微发生,腹冷减轻,饮食增加,仍恶油腻食物。大便日一行,时或偏溏,眠可,脉沉细数,舌红嫩浅齿痕苔薄白,仍属脾虚肝郁证,续投上方去公丁香、制厚朴、谷麦芽。再服15剂以巩固疗效。治疗重用三参大补脾胃气阴,投小柴胡汤疏利肝胆以止呕,合川连、薄公英、重楼清热解毒,莪术、乌贼骨活血止痛,加鸡内金、谷麦芽助消化,酸枣仁养心安神,石菖蒲理气止痛。终使顽疾服药1月而治愈大半,续调1月而基本痊愈。

    按:本例因脾胃为水谷之海,胃主受纳,脾主运化。肝主疏泄,多次手术,重伤脾胃且又患胆囊炎。脾虚肝郁而胃痛,胃气上逆而呕吐不止,以脾虚肝郁,用柴芍六君汤为主而收功。

    5 头痛

    2013年4月30日在圣爱中医馆北市馆接诊患者王某,女,8岁,来自临沧凤庆农村,因剧烈头痛在当地治疗无效来昆明求医。在某三甲医院住院5日,经过CT、腰椎穿刺等检查化验,疗效不明显,以头痛待查出院,只好转求中医诊治。患儿因剧烈头痛哭喊不止,形体消瘦,面色萎黄,山根青紫,纳少便调,脉沉弦,舌淡嫩苔白腻。诊脾虚生痰,肝风上扰,痰瘀阻滞清窍。治以健脾化痰,平肝熄风,通络止痛。投半夏白术天麻汤加泻肝祛风镇痛通络之品,药用党参15g,法半夏、天麻、丹皮、防风、杭芍、川芎、延胡索各10g,胆南星、砂仁、石菖蒲、甘草各5g,全蝎3g。取配方颗粒剂分6包,日服3次。嘱当日下午夜间各服1包,如次日病情无缓解,请及时到大医院就诊。次日下午,患儿姑母来圣爱中医馆圆通馆开药,言服药后病情已明显缓解,欲再开几副药巩固疗效,当天晚上即乘车返回凤庆。此例病情虽急重,但小儿脏气清灵,随拨随应,药既对证,自然迅速取效。

    按:本例以剧烈头痛就诊,西医未明确诊断,疗效不明显而出院。头为诸阳之会,痰浊瘀阻脑络,不通则痛。治疗以半夏白术天麻汤加砂仁,胆南星,石菖粉等,健脾化痰,以丹皮、杭芍泻肝,防风、川芎、延胡索、全蝎祛风活血止痛而收效。

    (收稿日期:2019-03-20), 百拇医药(张磊 胡涛)