漫谈中医的体质学说(五)
体质学说的应用
体质是决定健康与疾病状态的重要基础和条件，是形成疾病的终极原因。体质与病因、发病、病机、辨证、治疗及养生保健均有密切的关系，故体质学说在临床上具有重要的应用价值。
一、用以说明不同个体对某些病因的易感性以及发病的倾向性。人的体质有偏阴偏阳、偏寒偏热的不同类型，从而决定了不同个体的机能状态不同，其对外界刺激的反应性、亲和性、耐受性也就不同。例如，偏阳性体质者，易感风、热、暑邪而耐寒。感受暑热之后易伤阴；感受风邪易伤肺。偏阴性体质者，易感寒、湿之邪而耐热。感寒邪入里易伤阳；湿邪入里易困脾阳。清代医家吴德汉说：“易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏；易劳伤者，中气必损。”即是此意。
体质因素还决定着发病的倾向性，如《内经》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”；“小骨弱肉者，善病寒热。”《伤寒广要》说：“假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也；素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也。”一般而言，小儿脏腑稚嫩，易患咳喘、腹泻、食积等疾。年高之人，脏腑精气多虚，易患痰饮、咳喘、心悸、眩晕、消渴等病。肥人易患中风、眩晕；瘦人易患肺痨、咳嗽等。另外，由于脏腑精气盈虚偏聚不同，情志活动也有一定的倾向性。如《内经》说：“精气并于心则喜，并于肺则悲，并于肝则忧，并于脾则畏，并于肾则恐。”
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二、用以阐释发病原理。疾病的发生与否主要取决于正气的盛衰，而体质的强弱正是正气盛衰的反映。体质强壮则正气旺盛，体质羸弱则正气虚弱。《灵枢·论勇》曾举例说：有人在同一处所并行而立，“其年之少长等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病或不病”，原因就在于体质的强弱不同。即使感受了外邪引起发病，也会因体质的差异而有不同的发病过程。如有的即时发病，有的则伏而后发，或时而复发，且发病后的症候类型也是因人而异的。
不仅外感病的发病如此，内伤杂病的发病亦与体质密切相关。如情志刺激能否引起疾病的发生，除与刺激的种类和强度有关，更重要的是与机体的体质有关。如《医宗金鉴》说：各种情志刺激因素，“壮者得之气行而愈；弱者得之气著为病也。”因此，个体体质的特殊状态或缺陷是内伤情志疾病发生的关键性因素。
三、用以解释病理变化。体质因素决定病机的从化。从化，也称“质化”，是指病情随体质而变化。例如，六淫之邪有阴阳的不同，侵犯人体之后，又会随人体阴阳强弱的变化而为病。如同为风寒之邪，偏阳质者得之易从阳化热，偏阴质者得之易从阴化寒。同为湿邪，阳热之体得之易从阳化热而为湿热之候；阴寒之体得之易从阴化寒而为寒湿之证。但若属阴阳平和体质者，则是感寒邪为寒病，感湿邪为湿病。从化的一般规律是：素伴阴虚阳亢者，受邪后多从热化；素体阳虚阴盛者，受邪后多从寒化；素体津血亏耗者，邪多从燥化；气虚湿盛者，邪多从湿化。
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体质因素决定疾病的传变。疾病的传变与否，虽与邪之强弱、治疗是否得当有关，但主要还是取决于体质因素。如体质强壮者，正气充盛，抗病力强，发病后，即使病情急剧也不易传变，病程亦较短暂。若体质虚弱，抗病无力，则邪深入，病情多变，甚至发展为重证或危证；若在正虚邪退的后期，则身体不易康复，或发展为慢性疾病。此外，病情的由寒转热，或由热转寒；由实转虚，或由虚转化为虚实兼夹等，亦是取决于体质因素的另一种变化。
四、用以指导辨证。体质可以决定症候的类型，故体质也是辨证的基础。例如，感受同一种致病因素或患有同一种疾病，因为体质的差异则可表现为不同的症候类型，称之“同病异证”。如同样是感受寒邪，体质强者可表现为恶寒发热、头身疼痛的风寒表证；素体阳虚者，寒邪直中脾胃，则可表现为腹痛泄泻、畏寒肢冷的里虚寒证。再如，同是患痢疾病，有的表现为湿热证，有的则表现寒湿证。可见体质是形成同病异证的决定因素。另一方面，异病同证的产生也与体质有关。例如，泄泻、水肿病，病种虽然不同，但若体质相同，如属偏阴类型体质，即会表现为脾肾阳虚的相同症候。正因为体质是辨证的基础，故中医强调诊病必先辨明体质，否则辨证不明，治必有失。《内经》将治病“不适贫富贵贱之居，肉之厚薄，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯”列为“治之三失”，道理即在于此。
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五、用以指导治疗。同一种病变，在不同的人，由于体质不同，症候各异，如果均用同一种治法，则会对此人有效，对彼人非但无效反会有害。因此，中医强调治法必须“因人制宜”，也即区别不同体质施以治疗。概括以下三点：
(一)区别体质特征而施治。在对疾病的治疗中，必以患者的体质状态作为立法、处方、用药的重要依据。如同样是感受寒湿阴邪，属阳虚体质者，易从阴化寒，当用温阳祛寒治法，药如附子、干姜、肉桂等；属阴虚体质者，易从阳化热，治用清润之法，如黄柏、苡米、地黄之类。在用针刺疗法时，体强者多用泻法；体弱者多用补法，因为前者多为实证，后者多为虚证。另外，如“同病异治”和“异病同治”，也是依据患者在体质方面的异同而施用的。
(二)根据体质特征注意针药宜忌。药物有性味之偏，针灸有补泻之不同，而体质又有虚实寒热之异，因此在施用针或药的治疗时，即需针对体质，注意宜忌。
1.注意药物性味。一般说来，偏阳盛体质者宜甘寒、咸寒、酸寒、清滋，忌辛热、苦寒；偏阴体质者，宜用温热，忌用苦寒；素体气虚者宜补气，忌耗散；阴阳平和体质者宜平补平泻，忌妄攻蛮补；痰湿质者宜健脾芳化，忌阴柔滋补；湿热质者宜清热利湿，忌滋补厚味等等。
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2.注意用药剂量。体质不同对药的反应或敏感性亦不同，故用药剂量也因人而异。一般而言，体强者，对药物耐受性亦强，药量可大，药力可峻；体弱者，耐受性差，药量宜小，药力宜缓。
3.注意针灸宜忌。应用针灸治疗，因患者体质不同，其得气反应亦异。一般体强者对针灸疼痛的耐受性强，体弱者耐受性差；体胖者，对针刺的反应迟钝，宜深刺、强刺；瘦弱体型者，对针刺反应敏感，进针宜浅、刺激量相应宜小。
此外，在疾病初愈或恢复期的调理中，也要兼顾患者的体质特点。如体质偏阳者，慎食狗肉、羊肉及辛辣之类；体质偏阴者，慎食龟鳖、熟地、乌梅等酸涩收敛之品。
六、指导养生。中医学的养生方法，内容丰富而全面，且都兼顾体质特征而施用。如在食疗方面，体质偏阳者，宜凉而忌热；体质偏阴者，宜温补忌寒泻；体胖者，宜清淡而忌肥甘；体瘦者，宜甘润生津而忌肥厚辛辣之品等等。在精神调摄方面，属于气郁体质者，应注意情感方面的疏导化解，消除不良情绪。明代汪绮石在《理虚元鉴》一书中说：“荡佚者，惕之以生死；偏僻者，正之以道义；执著者，引之以洒脱。”是很值得玩味的。(待续), http://www.100md.com(哈孝贤)
体质是决定健康与疾病状态的重要基础和条件，是形成疾病的终极原因。体质与病因、发病、病机、辨证、治疗及养生保健均有密切的关系，故体质学说在临床上具有重要的应用价值。
一、用以说明不同个体对某些病因的易感性以及发病的倾向性。人的体质有偏阴偏阳、偏寒偏热的不同类型，从而决定了不同个体的机能状态不同，其对外界刺激的反应性、亲和性、耐受性也就不同。例如，偏阳性体质者，易感风、热、暑邪而耐寒。感受暑热之后易伤阴；感受风邪易伤肺。偏阴性体质者，易感寒、湿之邪而耐热。感寒邪入里易伤阳；湿邪入里易困脾阳。清代医家吴德汉说：“易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏；易劳伤者，中气必损。”即是此意。
体质因素还决定着发病的倾向性，如《内经》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”；“小骨弱肉者，善病寒热。”《伤寒广要》说：“假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也；素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也。”一般而言，小儿脏腑稚嫩，易患咳喘、腹泻、食积等疾。年高之人，脏腑精气多虚，易患痰饮、咳喘、心悸、眩晕、消渴等病。肥人易患中风、眩晕；瘦人易患肺痨、咳嗽等。另外，由于脏腑精气盈虚偏聚不同，情志活动也有一定的倾向性。如《内经》说：“精气并于心则喜，并于肺则悲，并于肝则忧，并于脾则畏，并于肾则恐。”
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二、用以阐释发病原理。疾病的发生与否主要取决于正气的盛衰，而体质的强弱正是正气盛衰的反映。体质强壮则正气旺盛，体质羸弱则正气虚弱。《灵枢·论勇》曾举例说：有人在同一处所并行而立，“其年之少长等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病或不病”，原因就在于体质的强弱不同。即使感受了外邪引起发病，也会因体质的差异而有不同的发病过程。如有的即时发病，有的则伏而后发，或时而复发，且发病后的症候类型也是因人而异的。
不仅外感病的发病如此，内伤杂病的发病亦与体质密切相关。如情志刺激能否引起疾病的发生，除与刺激的种类和强度有关，更重要的是与机体的体质有关。如《医宗金鉴》说：各种情志刺激因素，“壮者得之气行而愈；弱者得之气著为病也。”因此，个体体质的特殊状态或缺陷是内伤情志疾病发生的关键性因素。
三、用以解释病理变化。体质因素决定病机的从化。从化，也称“质化”，是指病情随体质而变化。例如，六淫之邪有阴阳的不同，侵犯人体之后，又会随人体阴阳强弱的变化而为病。如同为风寒之邪，偏阳质者得之易从阳化热，偏阴质者得之易从阴化寒。同为湿邪，阳热之体得之易从阳化热而为湿热之候；阴寒之体得之易从阴化寒而为寒湿之证。但若属阴阳平和体质者，则是感寒邪为寒病，感湿邪为湿病。从化的一般规律是：素伴阴虚阳亢者，受邪后多从热化；素体阳虚阴盛者，受邪后多从寒化；素体津血亏耗者，邪多从燥化；气虚湿盛者，邪多从湿化。
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四、用以指导辨证。体质可以决定症候的类型，故体质也是辨证的基础。例如，感受同一种致病因素或患有同一种疾病，因为体质的差异则可表现为不同的症候类型，称之“同病异证”。如同样是感受寒邪，体质强者可表现为恶寒发热、头身疼痛的风寒表证；素体阳虚者，寒邪直中脾胃，则可表现为腹痛泄泻、畏寒肢冷的里虚寒证。再如，同是患痢疾病，有的表现为湿热证，有的则表现寒湿证。可见体质是形成同病异证的决定因素。另一方面，异病同证的产生也与体质有关。例如，泄泻、水肿病，病种虽然不同，但若体质相同，如属偏阴类型体质，即会表现为脾肾阳虚的相同症候。正因为体质是辨证的基础，故中医强调诊病必先辨明体质，否则辨证不明，治必有失。《内经》将治病“不适贫富贵贱之居，肉之厚薄，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯”列为“治之三失”，道理即在于此。
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五、用以指导治疗。同一种病变，在不同的人，由于体质不同，症候各异，如果均用同一种治法，则会对此人有效，对彼人非但无效反会有害。因此，中医强调治法必须“因人制宜”，也即区别不同体质施以治疗。概括以下三点：
(一)区别体质特征而施治。在对疾病的治疗中，必以患者的体质状态作为立法、处方、用药的重要依据。如同样是感受寒湿阴邪，属阳虚体质者，易从阴化寒，当用温阳祛寒治法，药如附子、干姜、肉桂等；属阴虚体质者，易从阳化热，治用清润之法，如黄柏、苡米、地黄之类。在用针刺疗法时，体强者多用泻法；体弱者多用补法，因为前者多为实证，后者多为虚证。另外，如“同病异治”和“异病同治”，也是依据患者在体质方面的异同而施用的。
(二)根据体质特征注意针药宜忌。药物有性味之偏，针灸有补泻之不同，而体质又有虚实寒热之异，因此在施用针或药的治疗时，即需针对体质，注意宜忌。
1.注意药物性味。一般说来，偏阳盛体质者宜甘寒、咸寒、酸寒、清滋，忌辛热、苦寒；偏阴体质者，宜用温热，忌用苦寒；素体气虚者宜补气，忌耗散；阴阳平和体质者宜平补平泻，忌妄攻蛮补；痰湿质者宜健脾芳化，忌阴柔滋补；湿热质者宜清热利湿，忌滋补厚味等等。
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2.注意用药剂量。体质不同对药的反应或敏感性亦不同，故用药剂量也因人而异。一般而言，体强者，对药物耐受性亦强，药量可大，药力可峻；体弱者，耐受性差，药量宜小，药力宜缓。
3.注意针灸宜忌。应用针灸治疗，因患者体质不同，其得气反应亦异。一般体强者对针灸疼痛的耐受性强，体弱者耐受性差；体胖者，对针刺的反应迟钝，宜深刺、强刺；瘦弱体型者，对针刺反应敏感，进针宜浅、刺激量相应宜小。
此外，在疾病初愈或恢复期的调理中，也要兼顾患者的体质特点。如体质偏阳者，慎食狗肉、羊肉及辛辣之类；体质偏阴者，慎食龟鳖、熟地、乌梅等酸涩收敛之品。
六、指导养生。中医学的养生方法，内容丰富而全面，且都兼顾体质特征而施用。如在食疗方面，体质偏阳者，宜凉而忌热；体质偏阴者，宜温补忌寒泻；体胖者，宜清淡而忌肥甘；体瘦者，宜甘润生津而忌肥厚辛辣之品等等。在精神调摄方面，属于气郁体质者，应注意情感方面的疏导化解，消除不良情绪。明代汪绮石在《理虚元鉴》一书中说：“荡佚者，惕之以生死；偏僻者，正之以道义；执著者，引之以洒脱。”是很值得玩味的。(待续), http://www.100md.com(哈孝贤)