造影剂肾病的临床病理表现及防治(2)
N-乙酰半胱氨酸(NAC) NAC预防RCN的作用近年受到重视，其疗效可能与NAC抗氧化作用和NAC通过NO发挥的舒血管效应相关。有一组针对慢性肾功能不全患者的研究，比较了试验组(予0.45%NaCl静滴及NAC口服)及对照组(仅予0.45%NaCl静滴)疗效，结果前者RCN发病率为2%，后者为21%。另一组随机双盲对照研究，试验设计同上，试验组RCN发病率为8%，对照组为45%。还有一组针对冠状动脉造影患者的研究，采用NAC静脉给药，结果试验组(0.9%NaCl加NAC静滴)RCN发病率为5%，而对照组(仅给予0.9%NaCl静滴)为21%。但是，目前仍不能断定NAC对预防RCN确实有效。
钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂(CCBs)对肾脏血管起舒张作用，且对入球小动脉扩张作用强于出球小动脉。有研究提示CCBs可以减轻造影后的肾小球滤过率下降和肾血管持续收缩。不过有学者对86名患者进行随机双盲对照试验，并未发现硝苯地平组和对照组的RCN发病率有显著差异。另有学者对121名患者进行研究，也未发现CCBs对预防RCN有效。
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内皮素受体拮抗剂 内皮素是体内最强的收缩血管物质，肾血管对其十分敏感。内皮素有ETRA(位于血管平滑肌细胞，与内皮素结合可使血管收缩)和ETRB(位于内皮细胞，通过合成NO和前列环素调节血管舒张并对ET进行清除)2种受体。内皮素与ETRA结合可引起肾血管收缩，肾血流量和肾小球滤过率下降。用大鼠进行的动物试验显示，选择性ETRA拮抗剂BMS-182874可减轻造影后CCr下降及肾小管损害。但是，目前临床试验尚未验证这一疗效。
利尿剂 利尿剂常被用于预防DCN，传统观点认为它们可以减少肾髓质氧消耗，从而减轻造影剂所致缺血肾损害。但是，近年对血管造影的慢性肾功能不全患者研究发现，0.45%NaCl静滴、0.45%NaCl加甘露醇静滴，及0.45%NaCl加呋塞米静滴的RCN发病率分别为11%、28%和40%，表明利尿剂不但无预防作用，反而增加了DCN发生。因此，不应该推荐常规应用呋塞米或甘露醇预防RCN。
预防性透析 无论血液透析还是腹膜透析都可以有效清除造影剂。然而相关试验并没有发现它们能减少RCN发生。因此，预防性透析不应被推荐。
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其 他 ①心钠素： 能增加肾脏血流量，并能扩张入球小动脉，收缩出球小动脉，在不增加肾血流基础上增加肾小球滤过率。但是，有学者对肾功能不全患者进行了随机双盲对照试验，心钠素按0.01、0.05和0.1μg/(kg·分)3种剂量于造影前及造影后30分钟投给，结果无论CCr水平还是RCN发病率都未见改善。 ②前列腺素E1是：强血管扩张剂。有学者对130名慢性肾功能不全患者进行了试验，按20 ng/(kg·分)剂量给予前列腺素E1。与对照组相比，造影剂引起的CCr上升被显著抑制。但是尚需进一步临床验证。 ③L-精氨酸：为NO前体。慢性肾功能不全通常伴有NO水平不足。有学者对42名行冠状动脉造影的肾功能不全患者进行了随机对照观察，与对照组(用0.45%NaCl静滴)比较，未发现L-精氨酸对RCN具有预防作用，但也需进一步临床观察。
综上所述，目前预防RCN的有效方法为选用非离子型低渗造影剂，减少造影剂用量及水化处理(可用碳酸氢钠溶液进行水化)，但是仍不能完全杜绝RCN发生。腺苷受体抑制剂、非诺多泮、N-乙酰半胱氨酸及内皮素受体拮抗剂等药物在预防RCN上的作用，近年已引起广泛关注，但试验结果矛盾，还需更大样本、设计更完善的临床试验验证。随着研究的深入，我们相信将会有更多的有效方法用于临床。
[ 上 页 ], http://www.100md.com(邹古明等)
钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂(CCBs)对肾脏血管起舒张作用，且对入球小动脉扩张作用强于出球小动脉。有研究提示CCBs可以减轻造影后的肾小球滤过率下降和肾血管持续收缩。不过有学者对86名患者进行随机双盲对照试验，并未发现硝苯地平组和对照组的RCN发病率有显著差异。另有学者对121名患者进行研究，也未发现CCBs对预防RCN有效。
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内皮素受体拮抗剂 内皮素是体内最强的收缩血管物质，肾血管对其十分敏感。内皮素有ETRA(位于血管平滑肌细胞，与内皮素结合可使血管收缩)和ETRB(位于内皮细胞，通过合成NO和前列环素调节血管舒张并对ET进行清除)2种受体。内皮素与ETRA结合可引起肾血管收缩，肾血流量和肾小球滤过率下降。用大鼠进行的动物试验显示，选择性ETRA拮抗剂BMS-182874可减轻造影后CCr下降及肾小管损害。但是，目前临床试验尚未验证这一疗效。
利尿剂 利尿剂常被用于预防DCN，传统观点认为它们可以减少肾髓质氧消耗，从而减轻造影剂所致缺血肾损害。但是，近年对血管造影的慢性肾功能不全患者研究发现，0.45%NaCl静滴、0.45%NaCl加甘露醇静滴，及0.45%NaCl加呋塞米静滴的RCN发病率分别为11%、28%和40%，表明利尿剂不但无预防作用，反而增加了DCN发生。因此，不应该推荐常规应用呋塞米或甘露醇预防RCN。
预防性透析 无论血液透析还是腹膜透析都可以有效清除造影剂。然而相关试验并没有发现它们能减少RCN发生。因此，预防性透析不应被推荐。
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其 他 ①心钠素： 能增加肾脏血流量，并能扩张入球小动脉，收缩出球小动脉，在不增加肾血流基础上增加肾小球滤过率。但是，有学者对肾功能不全患者进行了随机双盲对照试验，心钠素按0.01、0.05和0.1μg/(kg·分)3种剂量于造影前及造影后30分钟投给，结果无论CCr水平还是RCN发病率都未见改善。 ②前列腺素E1是：强血管扩张剂。有学者对130名慢性肾功能不全患者进行了试验，按20 ng/(kg·分)剂量给予前列腺素E1。与对照组相比，造影剂引起的CCr上升被显著抑制。但是尚需进一步临床验证。 ③L-精氨酸：为NO前体。慢性肾功能不全通常伴有NO水平不足。有学者对42名行冠状动脉造影的肾功能不全患者进行了随机对照观察，与对照组(用0.45%NaCl静滴)比较，未发现L-精氨酸对RCN具有预防作用，但也需进一步临床观察。
综上所述，目前预防RCN的有效方法为选用非离子型低渗造影剂，减少造影剂用量及水化处理(可用碳酸氢钠溶液进行水化)，但是仍不能完全杜绝RCN发生。腺苷受体抑制剂、非诺多泮、N-乙酰半胱氨酸及内皮素受体拮抗剂等药物在预防RCN上的作用，近年已引起广泛关注，但试验结果矛盾，还需更大样本、设计更完善的临床试验验证。随着研究的深入，我们相信将会有更多的有效方法用于临床。
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