阿司匹林在心血管疾病中的应用(1)
摘要阿司匹林应用于临床已有100余年的历史，近年来其抗血小板聚集作用备受关注。我们概述了阿司匹林的作用机制以及其在心血管疾病中的临床应用，对更好地使用阿司匹林有一定的指导意义。
关键词 阿司匹林 抗血小板聚集作用 心血管疾病
阿司匹林应用于临床已逾百年，但其抑制血小板聚集的特性直至20世纪60年代后期才逐渐为人们所认识。阿司匹林的抗血小板作用在心血管疾病预防中具有重要意义。目前阿司匹林在冠心病二级预防中的地位已经确立，其预防作用与他汀类药物相当，而且更为经济。
阿司匹林的作用机制
阿司匹林的主要作用机制是通过与血小板的环氧化酶活性位点丝氨酸产生共价键性乙酰化而使该酶受到抑制，从而阻断花生四烯酸通过环氧化酶途径转变为前列腺素环内过氧化物(PGG ,PGH)，进而减少血栓素(TXA)的形成。低浓度阿司匹林能使PG合成酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化失活，不可逆地抑制血小板环氧化酶，减少血小板中血栓素的合成，而影响血小板的聚集及抗血栓形成，达到抗凝作用。高浓度阿斯匹林能直接抑制血管壁中合成酶，减少了前列环素的合成。
, 百拇医药
阿司匹林与心血管疾病
心血管疾病位居全球死亡原因的首位，每年导致1700万人死亡，而其中的80%来自发展中国家。亚洲2004年公布的调查结果表明，心血管病的大规模流行，正开始对中国及其他亚洲国家造成严重影响。 有数据显示，自1958年以来，我国心脑血管疾病发病率上升了4倍，占全国每年死亡人口的1/3，也是致残的首位原因。每15秒就有1位中国公民被心脑血管病夺去生命，每22秒就有1位中国公民因此失去工作能力。
若想遏制心血管病的高发，最根本的措施在于预防。循证医学已证实的有效预防药物包括阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI和他汀类药物等，其中阿司匹林在心血管疾病预防中的作用已经在一系列大型临床研究中得到证实，服用阿司匹林的患者全因死亡率、心血管死亡率、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的发生率均显著下降。多项指南强烈推荐阿司匹林长期用于冠心病的二级预防。目前，阿司匹林已成为抗血小板治疗的基石。
, 百拇医药 阿司匹林在心血管疾病中的具体应用
急性ST段抬高的心肌梗死患者，在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓，主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓，是纤溶药物的作用底物，故应行溶栓治疗。 而辅助溶栓治疗的目的在于提高开通的速率和开通的比率，尤其是提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。目前急性心肌梗死后抗栓治疗的主要制剂是阿司匹林和肝素，ST段抬高的心肌梗死后使用阿司匹林可以明显减少和推迟血管性死亡、非致命性再梗死和非致命性脑卒中发生率。如无禁忌，心肌梗死后应长期服用阿司匹林。
非ST段抬高的急性冠状动脉综合征包括非ST段抬高的心肌梗死和不稳定心绞痛。其发病的机制也是斑块的破裂，形成的血栓多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓的成分是以血小板为主的“白色血栓”，治疗原则是稳定病变，防止病变进展，减少病死率，减少发展为ST段抬高的心肌梗死的可能性。早期的抗栓治疗，阿司匹林加肝素是非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者治疗的基础。作为二级预防，在急性冠状动脉综合征后阿司匹林应该无限期使用。如阿司匹林过敏或不能耐受，可选用氯吡格雷。无论高危、低危、行介入治疗还是非介入治疗，加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素(低分子肝素)已经获益的基础上，进一步减少心血管事件。
, 百拇医药
动脉血栓形成的一级预防 ①如果存在动脉粥样硬化血栓形成的危险因素，如患糖尿病或已经存在心脑周围血管疾病，则应考虑口服阿司匹林预防。②对于高血压的患者，没有必要常规口服阿司匹林，如果年龄大于50岁或者存在高脂血症、糖尿病等，应口服阿司匹林预防。
阿司匹林的使用剂量及临床应用建议
阿司匹林一级预防的剂量为每日75～100mg，餐后服用；二级预防的阿司匹林100～300mg；对于一旦确诊为急性心肌梗死的患者，应尽快给予阿司匹林160～325mg嚼碎后服用。
2005年11月22日，“阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识会”在北京举行，来自全国各地的著名心血管专家组成的共识专家组集中讨论了阿司匹林在心血管一级、二级预防和急性期应用的循证医学证据，并达成共识，以规范阿司匹林的临床应用。主要内容如下。
阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一级预防的建议对下列高危人群应该使用阿司匹林(75～100 mg/日)进行一级预防：①患有高血压但血压控制满意(<150/90mmHg)，同时有下列情况之一者：a.年龄在50岁以上；b.具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；c.糖尿病。②患有2型糖尿病，40岁以上,同时有心血管危险因素者：a.有早发冠心病家族史。b.吸烟；c.高血压；d.超重与肥胖，尤其腹型肥胖；e.白蛋白尿；f.血脂异常。③10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项以上危险因素者：a.血脂紊乱；b.吸烟；c.肥胖；d.≥50岁；e.早发CVD家族史(男<55岁、女<65岁发病史)。
, 百拇医药
缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗的建议 适合于阿司匹林单药应用的情况：①慢性稳定型心绞痛：建议口服阿司匹林100 mg/日(75～150 mg/日)，长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷75 mg/日作为替代治疗。
②既往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后)：建议口服阿司匹林100 mg/日(75～150mg/日)长期服用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用氯吡格雷75mg/日作为替代治疗。
③冠状动脉搭桥术：建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/日(75～150 mg/日)，长期应用。
④外周血管疾病：慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林100mg/日(75～150mg/日)。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷75mg/日替代治疗。
, 百拇医药
⑤冠心病合并糖尿病患者：建议常规应用阿司匹林100mg/日(75～100mg/日)。
⑥心房颤动：建议应用阿司匹林300 mg/日，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者。
⑦瓣膜置换术后：所有置入机械瓣膜者均应用华法林治疗，推荐INR目标值为2.5(2.0～3.0)，对同时合并有其他危险因素者，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议同时联合应用小剂量阿司匹林75～100mg/日。瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75～100mg/日治疗。
阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况①ST段抬高的AMI：不论是否接受PCI治疗，均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300mg/日，1～7天后100mg/日(75～150mg/日)长期应用。氯吡格雷300mg负荷量，然后75mg/日。对非介入患者氯吡格雷至少服用1个月，对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者，建议氯吡格雷75mg/日继续应用9～12个月。围术期必要时加用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。
[ 下 页 ], 百拇医药(李 玲 李雪莹)
关键词 阿司匹林 抗血小板聚集作用 心血管疾病
阿司匹林应用于临床已逾百年，但其抑制血小板聚集的特性直至20世纪60年代后期才逐渐为人们所认识。阿司匹林的抗血小板作用在心血管疾病预防中具有重要意义。目前阿司匹林在冠心病二级预防中的地位已经确立，其预防作用与他汀类药物相当，而且更为经济。
阿司匹林的作用机制
阿司匹林的主要作用机制是通过与血小板的环氧化酶活性位点丝氨酸产生共价键性乙酰化而使该酶受到抑制，从而阻断花生四烯酸通过环氧化酶途径转变为前列腺素环内过氧化物(PGG ,PGH)，进而减少血栓素(TXA)的形成。低浓度阿司匹林能使PG合成酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化失活，不可逆地抑制血小板环氧化酶，减少血小板中血栓素的合成，而影响血小板的聚集及抗血栓形成，达到抗凝作用。高浓度阿斯匹林能直接抑制血管壁中合成酶，减少了前列环素的合成。
, 百拇医药
阿司匹林与心血管疾病
心血管疾病位居全球死亡原因的首位，每年导致1700万人死亡，而其中的80%来自发展中国家。亚洲2004年公布的调查结果表明，心血管病的大规模流行，正开始对中国及其他亚洲国家造成严重影响。 有数据显示，自1958年以来，我国心脑血管疾病发病率上升了4倍，占全国每年死亡人口的1/3，也是致残的首位原因。每15秒就有1位中国公民被心脑血管病夺去生命，每22秒就有1位中国公民因此失去工作能力。
若想遏制心血管病的高发，最根本的措施在于预防。循证医学已证实的有效预防药物包括阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI和他汀类药物等，其中阿司匹林在心血管疾病预防中的作用已经在一系列大型临床研究中得到证实，服用阿司匹林的患者全因死亡率、心血管死亡率、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的发生率均显著下降。多项指南强烈推荐阿司匹林长期用于冠心病的二级预防。目前，阿司匹林已成为抗血小板治疗的基石。
, 百拇医药 阿司匹林在心血管疾病中的具体应用
急性ST段抬高的心肌梗死患者，在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓，主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓，是纤溶药物的作用底物，故应行溶栓治疗。 而辅助溶栓治疗的目的在于提高开通的速率和开通的比率，尤其是提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。目前急性心肌梗死后抗栓治疗的主要制剂是阿司匹林和肝素，ST段抬高的心肌梗死后使用阿司匹林可以明显减少和推迟血管性死亡、非致命性再梗死和非致命性脑卒中发生率。如无禁忌，心肌梗死后应长期服用阿司匹林。
非ST段抬高的急性冠状动脉综合征包括非ST段抬高的心肌梗死和不稳定心绞痛。其发病的机制也是斑块的破裂，形成的血栓多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓的成分是以血小板为主的“白色血栓”，治疗原则是稳定病变，防止病变进展，减少病死率，减少发展为ST段抬高的心肌梗死的可能性。早期的抗栓治疗，阿司匹林加肝素是非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者治疗的基础。作为二级预防，在急性冠状动脉综合征后阿司匹林应该无限期使用。如阿司匹林过敏或不能耐受，可选用氯吡格雷。无论高危、低危、行介入治疗还是非介入治疗，加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素(低分子肝素)已经获益的基础上，进一步减少心血管事件。
, 百拇医药
动脉血栓形成的一级预防 ①如果存在动脉粥样硬化血栓形成的危险因素，如患糖尿病或已经存在心脑周围血管疾病，则应考虑口服阿司匹林预防。②对于高血压的患者，没有必要常规口服阿司匹林，如果年龄大于50岁或者存在高脂血症、糖尿病等，应口服阿司匹林预防。
阿司匹林的使用剂量及临床应用建议
阿司匹林一级预防的剂量为每日75～100mg，餐后服用；二级预防的阿司匹林100～300mg；对于一旦确诊为急性心肌梗死的患者，应尽快给予阿司匹林160～325mg嚼碎后服用。
2005年11月22日，“阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识会”在北京举行，来自全国各地的著名心血管专家组成的共识专家组集中讨论了阿司匹林在心血管一级、二级预防和急性期应用的循证医学证据，并达成共识，以规范阿司匹林的临床应用。主要内容如下。
阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一级预防的建议对下列高危人群应该使用阿司匹林(75～100 mg/日)进行一级预防：①患有高血压但血压控制满意(<150/90mmHg)，同时有下列情况之一者：a.年龄在50岁以上；b.具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；c.糖尿病。②患有2型糖尿病，40岁以上,同时有心血管危险因素者：a.有早发冠心病家族史。b.吸烟；c.高血压；d.超重与肥胖，尤其腹型肥胖；e.白蛋白尿；f.血脂异常。③10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项以上危险因素者：a.血脂紊乱；b.吸烟；c.肥胖；d.≥50岁；e.早发CVD家族史(男<55岁、女<65岁发病史)。
, 百拇医药
缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗的建议 适合于阿司匹林单药应用的情况：①慢性稳定型心绞痛：建议口服阿司匹林100 mg/日(75～150 mg/日)，长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷75 mg/日作为替代治疗。
②既往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后)：建议口服阿司匹林100 mg/日(75～150mg/日)长期服用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用氯吡格雷75mg/日作为替代治疗。
③冠状动脉搭桥术：建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/日(75～150 mg/日)，长期应用。
④外周血管疾病：慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林100mg/日(75～150mg/日)。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷75mg/日替代治疗。
, 百拇医药
⑤冠心病合并糖尿病患者：建议常规应用阿司匹林100mg/日(75～100mg/日)。
⑥心房颤动：建议应用阿司匹林300 mg/日，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者。
⑦瓣膜置换术后：所有置入机械瓣膜者均应用华法林治疗，推荐INR目标值为2.5(2.0～3.0)，对同时合并有其他危险因素者，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议同时联合应用小剂量阿司匹林75～100mg/日。瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75～100mg/日治疗。
阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况①ST段抬高的AMI：不论是否接受PCI治疗，均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300mg/日，1～7天后100mg/日(75～150mg/日)长期应用。氯吡格雷300mg负荷量，然后75mg/日。对非介入患者氯吡格雷至少服用1个月，对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者，建议氯吡格雷75mg/日继续应用9～12个月。围术期必要时加用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。
[ 下 页 ], 百拇医药(李 玲 李雪莹)