泄泻20余年治验解惑(1)
患者，男，54岁，2006年6月26日初诊。20多岁时即开始泄泻，日四五次，泻出物或为稀便，或为水样，伴肠鸣隐痛，倦怠乏力，感冒不断，中西药治疗无效。去年8月因“心动过速”昏迷，出院后更增易饥，皮肤不定处灼热感等症。形体消瘦，面色苍黄少华，脉虚数，舌苔薄黄。诊为泄泻，辨证为元气不足，谷气下流，阴火僭越，脾失健运。处以升阳益胃汤原方：红参10g，炒白术12g，黄芪30g，黄连10g，法夏12g，炙甘草10g，陈皮10g，茯苓12g，泽泻30g，防风10g，羌活10g，独活12g，柴胡10g，白芍12g，生姜10g，大枣20g。
7月3日二诊。上方服3剂，便稀程度减，肠鸣，恶寒，易饥感及皮肤灼热感均减轻。原方再服7剂。
7月12日三诊。大便渐成形，日仅2次，腹鸣止，再服原方5剂。7月20日除乏力、多食后胃不适外，已无其他不适，大便条状，精神转好，纳食正常，改用参苓白术散善后。
老师本例患者病程长达20多年，久经中西医治疗，或小效一时，或全然无效。用常规健脾利湿、涩肠止泻、温中健运等法显然难以收效。联系到该患者易饥，皮肤不定处灼热感，我想到了李东垣在《脾胃论》中出升阳益胃汤时所标示之主证：“脾胃之虚，怠惰嗜卧——大便不调——洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。”认为该患不仅症状相似，且病机符合，于是试投，果一箭中的。
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学生 泄泻一证，古有濡泻、洞泄、腹泻、注泻、暑泄、大肠泄、下利等名称，现代多以外感，食滞，肝气乘脾，脾胃虚弱，肾阳虚衰等分型诊治。老师一开始即跳出了以上泄泻诊治范围，选用了李东垣针对脾胃阳气下降，阴火上乘所立的升阳益胃汤，且随手取效。请先给我们讲一讲您的临床思路好吗?
老师 接诊这个病人，首先想到的是，这是一个有着20多年病史的患者，中西药早己遍尝，常规治疗不应再在考虑之内：第二，这么长的病史，外感或食伤致泻的可能已不复存在；第三，排除以上两点后，再对其泄泻性质和伴见诸症深入思考，其证无肝肾受累之象，而有脾胃受伤及肺气之征，尤有提示意义的是，有皮肤不定处灼热这一被东垣视为阴火僭越之特征性见症。据此认为，其病机和症状与东垣所立的升阳益胃汤证完全相符，因而选用了该方。
这一思路说明，诊治疑难病首先必须从思维上跳出常规诊疗圈子。突破常规思维后，思路可纵横驰骋，在自己的知识库中寻找和选择最佳诊疗方法。这可能是一个复杂过程，也可能是一个简单选择。本例采用的汤证辨证法就是一个简单选择。这种“简单”，不是说其技术简单，而是说临证思维活跃的医生，跳出循轨思维后，可能一下就会看到通常远离视线而又极合适的治法。这种选择的获得，不仅取决于技术水平，更取决于思维能力。思维不畅者，纵然知道该方该法，临床未必能想到。故有不怕不知道，就怕想不到之说。
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学生 看来临证思维对于取得临床疗效有十分重要的作用，刚才讲到本例病案治疗应用的是汤证辨证法，什么是汤证辨证?它在临床又怎样使用呢?
老师 汤证辨证是一种十分重要的临床遣方用药法，也是一种最早使用的辨证论治方法。仲景之《伤寒论》、《金匮要略》就是采用这种方法辨治的。其应用原则是，有是证用是方。即只要见到该方出方原条文所列之“证”，即可使用。它省去了中间辨证环节，这一点不仅对因临床时限而难以深入辨证者，有着执简驭繁的作用，同时对于因常规辨证法难于理解而被废用的方剂，提供了实际使用的可能。而经验证明，有时这是一些从不被人重视的方剂发挥奇特效果的惟一途径。为什么汤证辨证法会有这么独特的作用呢?这是因为创方医家所列之“证”，均为其无数次重复，而得以确认；而所定之药，又为其反复筛选始得以确定，它蕴含着深刻的道理，这些道理有的到今天还难以被清楚认识。如《金匮要略》之古今录验续命汤，条文云可“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。但所用之麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁等药，很难找到与所列症状之对应关系。换言之，离开了汤证辨证法，用其他任何辨证法恐怕都难以理解以上组合，而先师江尔逊却具证用之，治疗格林一巴利综合征等引起的瘫痪，收到了神奇的效果。多年来我们沿用，亦历验不爽。可见，汤证辨证是一种不可取代的辨证论治方法。这种“证”经方最为典型，而时方也从不忽视。如四君子汤为运化力弱，食少便溏，面色萎白，语言低微，四肢无力等脾气虚弱证而设；若伴见胸膈不利，呕吐吞酸等夹痰湿者，则为六君子汤证；若再见腹满气滞，嗳气纳呆等，则为睥虚失运，气滞痰生之香砂六君子汤证。现在医界正着力研究的方证关系，就是要对汤证辨证蕴含的深刻内涵加以揭示。
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学生由此看来，方是随证出的。面对这个腹泻患者，您采用了治疗泄泻并不常用的升阳益胃汤，请给讲讲该方所适用的泄泻的证候特点，好吗?
老师该证的病机可以用“元气不足，谷气下流，营气不濡，阴火上僭”加以概括。其症状表现是，元气不足，致怠惰嗜卧，四肢不收；谷气下流，致大便不调，小便频数；营气不濡，致洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和；阴火上僭，致口苦口干，或身无定处发热等，导致该证的根本原因是饮食劳倦所伤。因此，凡具上述临床表现者，即可称为升阳益胃汤证。本例病人具有腹鸣腹泻，倦怠肢懒，面色苍黄，形体消瘦，身无定处发热等，可说是完全符合该方主证，故用之即效。
学生 这个病机确实不是通常泄泻证所具有的。因此，常规治法很难收效。这也许就是一部分泄泻病人久治无效的原因吧。东垣针对这种病机设计出了疗效卓著的升阳益胃汤，该方补泻同用而远离固涩，疏渗同施而不独实脾，确实匠心独具。而对其组合机理，我还不甚明了，请老师讲一下该方的立方主旨。
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老师该方的方名即体现了其功效，药物组合又体现了东垣先生脾胃学说的一个重要理论——火与元气不两立，一胜则一负。具体讲该方由三大类组成：一类为升阳，柴胡、羌活、独活、防风，既有升清降浊之功，又起风以燥湿作用；二类为益胃渗湿，白术、人参、黄芪、炙草、茯苓、半夏、陈皮、泽泻、白芍，所谓益胃，实为益脾，补脾复渗湿，是为健脾运湿；三为泻阴火，黄连用以降熄阴火。在元气不足与阴火僭越这对矛盾中，元气不足是矛盾的主要方面，而元气不足与脾肺亏损又可互为因果。因此，在针对亏损和不足的同时，加用黄连，就构成了一个对元气不足，谷气下流，营不濡养，阴火僭越病机独具针对性的方剂。
学生既诊为泄泻，必有大便次数增多和粪便清稀，甚至水样等表现，那么升阳益胃汤所针对的泄泻，其泻出物的性质如何辨别呢?
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7月3日二诊。上方服3剂，便稀程度减，肠鸣，恶寒，易饥感及皮肤灼热感均减轻。原方再服7剂。
7月12日三诊。大便渐成形，日仅2次，腹鸣止，再服原方5剂。7月20日除乏力、多食后胃不适外，已无其他不适，大便条状，精神转好，纳食正常，改用参苓白术散善后。
老师本例患者病程长达20多年，久经中西医治疗，或小效一时，或全然无效。用常规健脾利湿、涩肠止泻、温中健运等法显然难以收效。联系到该患者易饥，皮肤不定处灼热感，我想到了李东垣在《脾胃论》中出升阳益胃汤时所标示之主证：“脾胃之虚，怠惰嗜卧——大便不调——洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。”认为该患不仅症状相似，且病机符合，于是试投，果一箭中的。
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学生 泄泻一证，古有濡泻、洞泄、腹泻、注泻、暑泄、大肠泄、下利等名称，现代多以外感，食滞，肝气乘脾，脾胃虚弱，肾阳虚衰等分型诊治。老师一开始即跳出了以上泄泻诊治范围，选用了李东垣针对脾胃阳气下降，阴火上乘所立的升阳益胃汤，且随手取效。请先给我们讲一讲您的临床思路好吗?
老师 接诊这个病人，首先想到的是，这是一个有着20多年病史的患者，中西药早己遍尝，常规治疗不应再在考虑之内：第二，这么长的病史，外感或食伤致泻的可能已不复存在；第三，排除以上两点后，再对其泄泻性质和伴见诸症深入思考，其证无肝肾受累之象，而有脾胃受伤及肺气之征，尤有提示意义的是，有皮肤不定处灼热这一被东垣视为阴火僭越之特征性见症。据此认为，其病机和症状与东垣所立的升阳益胃汤证完全相符，因而选用了该方。
这一思路说明，诊治疑难病首先必须从思维上跳出常规诊疗圈子。突破常规思维后，思路可纵横驰骋，在自己的知识库中寻找和选择最佳诊疗方法。这可能是一个复杂过程，也可能是一个简单选择。本例采用的汤证辨证法就是一个简单选择。这种“简单”，不是说其技术简单，而是说临证思维活跃的医生，跳出循轨思维后，可能一下就会看到通常远离视线而又极合适的治法。这种选择的获得，不仅取决于技术水平，更取决于思维能力。思维不畅者，纵然知道该方该法，临床未必能想到。故有不怕不知道，就怕想不到之说。
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老师 汤证辨证是一种十分重要的临床遣方用药法，也是一种最早使用的辨证论治方法。仲景之《伤寒论》、《金匮要略》就是采用这种方法辨治的。其应用原则是，有是证用是方。即只要见到该方出方原条文所列之“证”，即可使用。它省去了中间辨证环节，这一点不仅对因临床时限而难以深入辨证者，有着执简驭繁的作用，同时对于因常规辨证法难于理解而被废用的方剂，提供了实际使用的可能。而经验证明，有时这是一些从不被人重视的方剂发挥奇特效果的惟一途径。为什么汤证辨证法会有这么独特的作用呢?这是因为创方医家所列之“证”，均为其无数次重复，而得以确认；而所定之药，又为其反复筛选始得以确定，它蕴含着深刻的道理，这些道理有的到今天还难以被清楚认识。如《金匮要略》之古今录验续命汤，条文云可“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。但所用之麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁等药，很难找到与所列症状之对应关系。换言之，离开了汤证辨证法，用其他任何辨证法恐怕都难以理解以上组合，而先师江尔逊却具证用之，治疗格林一巴利综合征等引起的瘫痪，收到了神奇的效果。多年来我们沿用，亦历验不爽。可见，汤证辨证是一种不可取代的辨证论治方法。这种“证”经方最为典型，而时方也从不忽视。如四君子汤为运化力弱，食少便溏，面色萎白，语言低微，四肢无力等脾气虚弱证而设；若伴见胸膈不利，呕吐吞酸等夹痰湿者，则为六君子汤证；若再见腹满气滞，嗳气纳呆等，则为睥虚失运，气滞痰生之香砂六君子汤证。现在医界正着力研究的方证关系，就是要对汤证辨证蕴含的深刻内涵加以揭示。
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老师该证的病机可以用“元气不足，谷气下流，营气不濡，阴火上僭”加以概括。其症状表现是，元气不足，致怠惰嗜卧，四肢不收；谷气下流，致大便不调，小便频数；营气不濡，致洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和；阴火上僭，致口苦口干，或身无定处发热等，导致该证的根本原因是饮食劳倦所伤。因此，凡具上述临床表现者，即可称为升阳益胃汤证。本例病人具有腹鸣腹泻，倦怠肢懒，面色苍黄，形体消瘦，身无定处发热等，可说是完全符合该方主证，故用之即效。
学生 这个病机确实不是通常泄泻证所具有的。因此，常规治法很难收效。这也许就是一部分泄泻病人久治无效的原因吧。东垣针对这种病机设计出了疗效卓著的升阳益胃汤，该方补泻同用而远离固涩，疏渗同施而不独实脾，确实匠心独具。而对其组合机理，我还不甚明了，请老师讲一下该方的立方主旨。
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学生既诊为泄泻，必有大便次数增多和粪便清稀，甚至水样等表现，那么升阳益胃汤所针对的泄泻，其泻出物的性质如何辨别呢?
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