把握卫生服务和谐模式 全力培养合格社区(全科)医生(1)
摘要 笔者理论结合实践，积极构建了一个新型特色卫生服务模式，即“54321模式”，并就如何实施该模式培养合格社区(全科)医生方面进行了研究。
关键词 卫生服务 和谐模式 社区(全科)医生 培养
在最近出台的国务院办公厅《关于深化医疗服务体制改革试点的指导意见》明确指出“构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系”将是今后一段时间工作的重点。笔者理论结合实践，积极构建了一个新型特色卫生服务模式，即“54321模式”，并就如何实施该模式培养合格社区(全科)医生方面进行了研究。
构架新型特色模式的理论和实践基础
构架新型特色模式的总的指导思想是，卫生服务系统实施“公平优先，逐渐达到公平与效率的统一”的目标。具体的理论和实践基础如下。
, 百拇医药
医疗卫生保健体系和制度的改革是决定新模式改革的方向盘 目前，国家已经明确表示，中国医疗卫生体制改革应该以公有制为主导。这就给新模式改革提出了一个严峻的问题，如何在理解政策的基础上深层次地改革目前医疗卫生体制的运行机制。
人口结构和疾病谱的变化是新模式改革的晴雨表 目前中国已经进入了老龄化社会，老龄化社会的特点是慢性病发生率高、病程长、疾病负担重；另外，目前疾病谱已经由原来以生物性疾病为主的态势转变为以慢性病为主的态势。
社会经济文化的地区性差异，决定服务人群的特点，这也是调整新模式改革的指南针鉴于中国地方大，各个地区都有自己特有的卫生区情，各个地方卫生机构必须根据自己的特殊区情调整自己的改革思路，以便满足居民的需求，提高居民的满意程度。
医疗卫生人力资源状况是新模式改革的支撑力量在医疗卫生改革的大潮中，医疗卫生人力资源的强弱是决定改革成功的重要因素。
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新型特色卫生服务模式，即“54321”模式的构架和解析
模式构架“54321”模式的构架：5定，即定首诊医院(社区)、医疗保险费用、医疗质量、公共卫生、服务人群：4付，即政府、保险机构、医院(社区)和个人4方付费：3督，即政府、居民、社会(第三方)进行监督；2转，即首诊医院(社区)和综合性医院双向转诊：1考，即1年1次考核。
模式解析在5定方面：定首诊机构要注意的是首诊机构应该不分形式和体制，实施介入制度：不管机构是医院还是社区卫生服务机构，主要经过考核和准入达到要求就可以承担该重任。医疗保险费用的确定要考虑付费形式，即是按照项目付费还是按照病种付费，同时要考虑付费比例，就是在不同的医院(社区)就诊要有不同的报销比例。医疗质量要保证，不管在医院还是在社区卫生服务中心，都应该按照临床指南实施临床治疗。公共卫生首先要界定服务项目，在界定服务项目的基础上，对每一个项目进行流程化管理。服务人群的确定可以按照两个方面进行试点，一是按照行政区划，即利用行政人口的划分开展服务，例如在城市以街道办事处的区划开展工作；二是可以按照服务的可及性开展服务，例如可以利用15分钟服务圈进行区划开展工作。
, http://www.100md.com
在4方付费方面：首先是政府要提供公共卫生经费，公共卫生经费的数量要先论证公共卫生的项目，在此基础上要进行公共卫生服务项目的流程化研究，然后制定费用的标准。保险机构付费是关键环节，不仅要测算数量，更重要的是确定保险付费的起步线、共付线和封顶线。机构即首诊医院(社区)进行付费是增加机构费用意识，当一旦采取政府购买服务的方式，同时又有总额拨付的形式，经费的控制是非常重要的，实施首诊医院(社区)进行在一定的情况下付费有助于经费的控制。个人方付费，主要目的是增加个人费用意识，要告诉人们，在任何情况下，政府在医疗方面都不能全部免费，人们要支付一定比例的医疗费用。
在3方监督方面：首先是政府监督，重点在机构的介入监督，机构的运行监督和机构的产出监督不如在反应性方面，政府要监督机构的第一时间救助病人的能力。居民监督的关键是在满意度和幸福度方面，社区居民在获得服务后的感受是该机构可持续发展的关键。社会(第三方)重点评价机构服务的反应性，特别在“以人为本”的流程化服务方面是否合理和和谐。
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在双向转诊方面：首诊机构和综合性医院双向转诊重点要考虑3个方面，第一是双向转诊的政策层面，比如医疗保险机构和政策的介入，卫生行政的干预和政策界定；第二是制度方面，双向转诊的双面机构要有一定的制度约束，比如进行契约式管理和实施：在形式方面要采取多种形式，比如在人才培养、人才带教等方面的考虑。
培养合格社区(全科)医生
高等医学院校在当前的社区(全科)医生培养中的责任高等医学院校在当前的社区(全科)医生培养中应该扮演一个什么角色呢?笔者从1996年开始研究在高校社区(全科)医生的培养问题，认为在理论和实践方面应该具备以下几种架构：①高等医学院校应成立社区(全科)医学教学机构或研究机构；②高等医学院校应该具备专门的社区(全科)医学师资，从事社区医学理论和技能的教学；⑧高等医学院校应该具备系列的社区(全科)医学教学参考书；④有条件的高等医学院校应该成立社区(全科)医学系；⑤如果有可能，应该在少数高等医学院校培养社区(全科)医生(5年制本科)。
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社区(全科)医学高等教育的可能性和可行性①社区医学高等教育是时代赋予的责任。②社区(全科)医学高等教育是确立信念的重要前提。相比专科医生，社区(全科)医生的最大问题就是理念问题。设想一个经过5年专科培训的临床医生，在毕业后再经过多长时间的在职培养，想在观念上转变生物医学的理念为生物一心理一社会医学的理念是非常困难的，实践上已经证明了这一点。相反，一个经过5年社区医学培养的医生，从理念上已经奠定了社区(全科)医生的基础，社区(全科)医生的根基已经夯实，毕业后不仅人可以在社区工作，心也能留在社区，实践也已经证明了这一点。③社区(全科)医学高等教育已经具有重要的实践基础。从1998年来，笔者在江苏省一些高等医学院校进行了实践，8年来培养几百名社区医生，已经取得了较好的经验，充分表现了社区(全科)医学高等教育的生命力。
社区医学(全科)高等教育的方式和模式
高等医学院校在职非学历教育 首先高等医学院校应该有在职非学历教育的方式，主要是对地方上社区卫生服务中心的卫生工作人员采取“缺什么补什么”的培养方式；具体课程包括社区医学概论、社区卫生服务管理、现代社区医学等教科书；主要目的是使社区卫生服务工作人员了解社区医学的理论和思想，具有基本的社区医学技能。
高等医学院校在职学历教育 高等医学院校在职学历教育的方式主要培养对象是具有中专学历较年轻的在职医生，经过成人高考后入学，通过3年正规社区(全科)医学学习，并结合临床实习和社区调查研究实践教学，使其达到社区医, http://www.100md.com(鲍 勇)
关键词 卫生服务 和谐模式 社区(全科)医生 培养
在最近出台的国务院办公厅《关于深化医疗服务体制改革试点的指导意见》明确指出“构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系”将是今后一段时间工作的重点。笔者理论结合实践，积极构建了一个新型特色卫生服务模式，即“54321模式”，并就如何实施该模式培养合格社区(全科)医生方面进行了研究。
构架新型特色模式的理论和实践基础
构架新型特色模式的总的指导思想是，卫生服务系统实施“公平优先，逐渐达到公平与效率的统一”的目标。具体的理论和实践基础如下。
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医疗卫生保健体系和制度的改革是决定新模式改革的方向盘 目前，国家已经明确表示，中国医疗卫生体制改革应该以公有制为主导。这就给新模式改革提出了一个严峻的问题，如何在理解政策的基础上深层次地改革目前医疗卫生体制的运行机制。
人口结构和疾病谱的变化是新模式改革的晴雨表 目前中国已经进入了老龄化社会，老龄化社会的特点是慢性病发生率高、病程长、疾病负担重；另外，目前疾病谱已经由原来以生物性疾病为主的态势转变为以慢性病为主的态势。
社会经济文化的地区性差异，决定服务人群的特点，这也是调整新模式改革的指南针鉴于中国地方大，各个地区都有自己特有的卫生区情，各个地方卫生机构必须根据自己的特殊区情调整自己的改革思路，以便满足居民的需求，提高居民的满意程度。
医疗卫生人力资源状况是新模式改革的支撑力量在医疗卫生改革的大潮中，医疗卫生人力资源的强弱是决定改革成功的重要因素。
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新型特色卫生服务模式，即“54321”模式的构架和解析
模式构架“54321”模式的构架：5定，即定首诊医院(社区)、医疗保险费用、医疗质量、公共卫生、服务人群：4付，即政府、保险机构、医院(社区)和个人4方付费：3督，即政府、居民、社会(第三方)进行监督；2转，即首诊医院(社区)和综合性医院双向转诊：1考，即1年1次考核。
模式解析在5定方面：定首诊机构要注意的是首诊机构应该不分形式和体制，实施介入制度：不管机构是医院还是社区卫生服务机构，主要经过考核和准入达到要求就可以承担该重任。医疗保险费用的确定要考虑付费形式，即是按照项目付费还是按照病种付费，同时要考虑付费比例，就是在不同的医院(社区)就诊要有不同的报销比例。医疗质量要保证，不管在医院还是在社区卫生服务中心，都应该按照临床指南实施临床治疗。公共卫生首先要界定服务项目，在界定服务项目的基础上，对每一个项目进行流程化管理。服务人群的确定可以按照两个方面进行试点，一是按照行政区划，即利用行政人口的划分开展服务，例如在城市以街道办事处的区划开展工作；二是可以按照服务的可及性开展服务，例如可以利用15分钟服务圈进行区划开展工作。
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在4方付费方面：首先是政府要提供公共卫生经费，公共卫生经费的数量要先论证公共卫生的项目，在此基础上要进行公共卫生服务项目的流程化研究，然后制定费用的标准。保险机构付费是关键环节，不仅要测算数量，更重要的是确定保险付费的起步线、共付线和封顶线。机构即首诊医院(社区)进行付费是增加机构费用意识，当一旦采取政府购买服务的方式，同时又有总额拨付的形式，经费的控制是非常重要的，实施首诊医院(社区)进行在一定的情况下付费有助于经费的控制。个人方付费，主要目的是增加个人费用意识，要告诉人们，在任何情况下，政府在医疗方面都不能全部免费，人们要支付一定比例的医疗费用。
在3方监督方面：首先是政府监督，重点在机构的介入监督，机构的运行监督和机构的产出监督不如在反应性方面，政府要监督机构的第一时间救助病人的能力。居民监督的关键是在满意度和幸福度方面，社区居民在获得服务后的感受是该机构可持续发展的关键。社会(第三方)重点评价机构服务的反应性，特别在“以人为本”的流程化服务方面是否合理和和谐。
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在双向转诊方面：首诊机构和综合性医院双向转诊重点要考虑3个方面，第一是双向转诊的政策层面，比如医疗保险机构和政策的介入，卫生行政的干预和政策界定；第二是制度方面，双向转诊的双面机构要有一定的制度约束，比如进行契约式管理和实施：在形式方面要采取多种形式，比如在人才培养、人才带教等方面的考虑。
培养合格社区(全科)医生
高等医学院校在当前的社区(全科)医生培养中的责任高等医学院校在当前的社区(全科)医生培养中应该扮演一个什么角色呢?笔者从1996年开始研究在高校社区(全科)医生的培养问题，认为在理论和实践方面应该具备以下几种架构：①高等医学院校应成立社区(全科)医学教学机构或研究机构；②高等医学院校应该具备专门的社区(全科)医学师资，从事社区医学理论和技能的教学；⑧高等医学院校应该具备系列的社区(全科)医学教学参考书；④有条件的高等医学院校应该成立社区(全科)医学系；⑤如果有可能，应该在少数高等医学院校培养社区(全科)医生(5年制本科)。
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社区(全科)医学高等教育的可能性和可行性①社区医学高等教育是时代赋予的责任。②社区(全科)医学高等教育是确立信念的重要前提。相比专科医生，社区(全科)医生的最大问题就是理念问题。设想一个经过5年专科培训的临床医生，在毕业后再经过多长时间的在职培养，想在观念上转变生物医学的理念为生物一心理一社会医学的理念是非常困难的，实践上已经证明了这一点。相反，一个经过5年社区医学培养的医生，从理念上已经奠定了社区(全科)医生的基础，社区(全科)医生的根基已经夯实，毕业后不仅人可以在社区工作，心也能留在社区，实践也已经证明了这一点。③社区(全科)医学高等教育已经具有重要的实践基础。从1998年来，笔者在江苏省一些高等医学院校进行了实践，8年来培养几百名社区医生，已经取得了较好的经验，充分表现了社区(全科)医学高等教育的生命力。
社区医学(全科)高等教育的方式和模式
高等医学院校在职非学历教育 首先高等医学院校应该有在职非学历教育的方式，主要是对地方上社区卫生服务中心的卫生工作人员采取“缺什么补什么”的培养方式；具体课程包括社区医学概论、社区卫生服务管理、现代社区医学等教科书；主要目的是使社区卫生服务工作人员了解社区医学的理论和思想，具有基本的社区医学技能。
高等医学院校在职学历教育 高等医学院校在职学历教育的方式主要培养对象是具有中专学历较年轻的在职医生，经过成人高考后入学，通过3年正规社区(全科)医学学习，并结合临床实习和社区调查研究实践教学，使其达到社区医, http://www.100md.com(鲍 勇)