2009年执业助理医师考试技能拓展训练(1)
病史采集
病历摘要：患者，男，58岁，咳嗽、低热、盗汗2个月余，大量咯血1天。
请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
一、问诊内容
(一)现病史
1 根据主诉及相关鉴别询问：①出血前症状，是胸闷、咳嗽，还是恶心、呕吐。②出血方式，是咯出还是呕出，血中混合物是痰、泡沫还是食物残渣，咯血的量、颜色。③伴随症状：发热的特点，有无胸痛、咳痰，痰量及性状，有无乏力、消瘦等全身症状。④二便、饮食、睡眠。
2 诊疗经过：①是否到医院就诊?做过哪些检查(x线胸片、痰液检查)?②治疗用药情况?
, 百拇医药
(二)相关病史
1 有无药物过敏史。
2 相关其他病史：如支气管扩张、心脏病、肾病、糖尿病史、血液病等，结核病接触史，吸烟史。
二、问诊技巧
(一)条理性强、能抓住重点
(二)能够围绕病情询问
病例分析
病历摘要：患者，男，37岁，间断上腹痛2年，突发剑下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。
, 百拇医药
查体：P 90次/分，BP112/86mmHg，急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。
肛查：直肠膀胱窝饱满。
请根据以上病历摘要，将诊断及诊断依据，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则，写在答题纸上。
一、论断及诊断依据
(一)初步诊断
1 急性弥漫性腹膜炎。
2 消化性溃疡穿孔(胃十二指肠穿孔)。
(二)诊断依据
1 不规律上腹痛史及近期加重史。
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2 突发剧烈上腹痛后全腹痛。
3 腹膜炎体征
二、鉴别诊断
1 急性胆囊炎。
2 急性胰腺炎。
3 急性阑尾炎(可有类似转移生性腹痛)。
三、进一步检查
1 立位腹部平片。
2 腹穿(观察抽出液性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断)。
3 B超。
四、治疗原则
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1 非手术治疗、胃肠减压、输液、观察。
2 手术、开腹探查，穿孔修补。
放射线片的识别
病史：患者，女，24岁，持续性上腹痛1个月。
可能的诊断是：
A 正常腹平片
B 肠梗阻
C 肠结核
D 消化道穿孔
[答案]A 正常腹平片
[诊断依据]
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1 双侧膈下未见游离气体。小肠未见积气、扩张及液气平。
2 脏器轮廓正常。
3 双肾区、输尿管走行区及膀胱区未见明显阳性结石影。
4 腰椎及骨盆骨质未见异常。
综合笔试试题联想
病理
1 下列哪项属于组织的损伤性改变
A 萎缩
B 变性
C 增生
D 肥大
, 百拇医药
E 化生
[答案]B
[试题联想]
(1)细胞损伤的最常见、最重要的中心环节是什么?
缺血缺氧。
(2)缺血缺氧可引起损伤的机制?
细胞膜损伤；细胞膜ATP钙泵和钙离子通道障碍；活性氧类的强氧化作用。
(3)缺血缺氧为什么会引起损伤而不是适应?
超过组织和细胞的适应能力后发生损伤(时问、强度、遗传性、适应性等有关)。
(4)损伤的形式有哪些?
, 百拇医药
可逆性与不可逆性。
2 由于物质代谢障碍，在细胞内或间质中出现了异常物质或正常物质数量显著增多称为
A 坏死
B 增生
C 变质
D 变性
E 化生
[答案]D
3 细胞浆内出现大小不等，圆形均质红染物质的病变，见于
A 纤维化肾小球
B 瘢痕组织
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C 高血压病时细动脉
D 动脉粥样硬化的纤维斑块
E，慢性肾小球肾炎时肾小管
[答案]E
4 血管壁的玻璃样变性主要发生在
A 缓进型高血压时的微、小动脉
B 缓进型高血压时的中动脉
C 缓进型高血压时的大动脉
D 急进型高血压时的微动脉
E 急进型高血压时的小动脉
[答案] A
, 百拇医药
妇产科
1 下列哪项是异常恶露
A 产后第3天，恶露有血腥味不臭
B 产后第4天，血性恶露中有坏死蜕膜
C 产后第9天，血性恶露
D 产后第9天，浆液性恶露
E 产后2周白色恶露
[答案] C
[试题联想]
产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，一般规定为6周。
, 百拇医药 生殖系统的变化：产褥期变化最大的是子宫。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧，主要变化为宫体肌纤维缩复和内膜再生。宫体肌纤维缩复：于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后10日子宫降至骨盆腔内，产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。
2 子宫降至骨盆腔内是在
A 产后8天
B 产后9天
C 产后10天
D 产后11天
E 产后12天
[答案]C
3 足月顺产，产后第1天，T37.8℃ P 65次/分，出汗多，阴道流血不多，宫底平脐，收缩好
, 百拇医药
A 正常产褥
B 上呼吸道感染
C 胎盘胎膜部分残留
D 产后子宫内膜炎
E 子宫复旧不良
[答案]A
[试题联超]
恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。
恶露分为：①血性恶露：血性恶露持续3～4日；②浆液恶露：色淡红，浆液恶露持续10日左右；③白色恶露：因含有大量白细胞，色泽较白，质黏稠。白色恶露持续3周左右。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量为250～500 ml，个体差异较大。
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内科
1 引起支气管扩张最基本最常见的原因是
A 继发于肺结核
B α1抗胰蛋白酶缺乏
C 机体免疫功能失调
D 继发于慢性支气管炎
E 支气管一肺组织感染及阻塞
[答案]E
[试题联想]
①下胸部、背部固定性持久性的局限性粗糙湿哕音是支气管扩张最典型的体征。肺结核引起的支气管扩张，干湿哕音位于上肺部。
②支气管扩张的主要诊断方法是高分辨CT(HRCT)，能在横断面上清楚地显示扩张的支, 百拇医药
病历摘要：患者，男，58岁，咳嗽、低热、盗汗2个月余，大量咯血1天。
请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
一、问诊内容
(一)现病史
1 根据主诉及相关鉴别询问：①出血前症状，是胸闷、咳嗽，还是恶心、呕吐。②出血方式，是咯出还是呕出，血中混合物是痰、泡沫还是食物残渣，咯血的量、颜色。③伴随症状：发热的特点，有无胸痛、咳痰，痰量及性状，有无乏力、消瘦等全身症状。④二便、饮食、睡眠。
2 诊疗经过：①是否到医院就诊?做过哪些检查(x线胸片、痰液检查)?②治疗用药情况?
, 百拇医药
(二)相关病史
1 有无药物过敏史。
2 相关其他病史：如支气管扩张、心脏病、肾病、糖尿病史、血液病等，结核病接触史，吸烟史。
二、问诊技巧
(一)条理性强、能抓住重点
(二)能够围绕病情询问
病例分析
病历摘要：患者，男，37岁，间断上腹痛2年，突发剑下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。
, 百拇医药
查体：P 90次/分，BP112/86mmHg，急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。
肛查：直肠膀胱窝饱满。
请根据以上病历摘要，将诊断及诊断依据，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则，写在答题纸上。
一、论断及诊断依据
(一)初步诊断
1 急性弥漫性腹膜炎。
2 消化性溃疡穿孔(胃十二指肠穿孔)。
(二)诊断依据
1 不规律上腹痛史及近期加重史。
, http://www.100md.com
2 突发剧烈上腹痛后全腹痛。
3 腹膜炎体征
二、鉴别诊断
1 急性胆囊炎。
2 急性胰腺炎。
3 急性阑尾炎(可有类似转移生性腹痛)。
三、进一步检查
1 立位腹部平片。
2 腹穿(观察抽出液性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断)。
3 B超。
四、治疗原则
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1 非手术治疗、胃肠减压、输液、观察。
2 手术、开腹探查，穿孔修补。
放射线片的识别
病史：患者，女，24岁，持续性上腹痛1个月。
可能的诊断是：
A 正常腹平片
B 肠梗阻
C 肠结核
D 消化道穿孔
[答案]A 正常腹平片
[诊断依据]
, http://www.100md.com
1 双侧膈下未见游离气体。小肠未见积气、扩张及液气平。
2 脏器轮廓正常。
3 双肾区、输尿管走行区及膀胱区未见明显阳性结石影。
4 腰椎及骨盆骨质未见异常。
综合笔试试题联想
病理
1 下列哪项属于组织的损伤性改变
A 萎缩
B 变性
C 增生
D 肥大
, 百拇医药
E 化生
[答案]B
[试题联想]
(1)细胞损伤的最常见、最重要的中心环节是什么?
缺血缺氧。
(2)缺血缺氧可引起损伤的机制?
细胞膜损伤；细胞膜ATP钙泵和钙离子通道障碍；活性氧类的强氧化作用。
(3)缺血缺氧为什么会引起损伤而不是适应?
超过组织和细胞的适应能力后发生损伤(时问、强度、遗传性、适应性等有关)。
(4)损伤的形式有哪些?
, 百拇医药
可逆性与不可逆性。
2 由于物质代谢障碍，在细胞内或间质中出现了异常物质或正常物质数量显著增多称为
A 坏死
B 增生
C 变质
D 变性
E 化生
[答案]D
3 细胞浆内出现大小不等，圆形均质红染物质的病变，见于
A 纤维化肾小球
B 瘢痕组织
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C 高血压病时细动脉
D 动脉粥样硬化的纤维斑块
E，慢性肾小球肾炎时肾小管
[答案]E
4 血管壁的玻璃样变性主要发生在
A 缓进型高血压时的微、小动脉
B 缓进型高血压时的中动脉
C 缓进型高血压时的大动脉
D 急进型高血压时的微动脉
E 急进型高血压时的小动脉
[答案] A
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妇产科
1 下列哪项是异常恶露
A 产后第3天，恶露有血腥味不臭
B 产后第4天，血性恶露中有坏死蜕膜
C 产后第9天，血性恶露
D 产后第9天，浆液性恶露
E 产后2周白色恶露
[答案] C
[试题联想]
产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，一般规定为6周。
, 百拇医药 生殖系统的变化：产褥期变化最大的是子宫。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧，主要变化为宫体肌纤维缩复和内膜再生。宫体肌纤维缩复：于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后10日子宫降至骨盆腔内，产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。
2 子宫降至骨盆腔内是在
A 产后8天
B 产后9天
C 产后10天
D 产后11天
E 产后12天
[答案]C
3 足月顺产，产后第1天，T37.8℃ P 65次/分，出汗多，阴道流血不多，宫底平脐，收缩好
, 百拇医药
A 正常产褥
B 上呼吸道感染
C 胎盘胎膜部分残留
D 产后子宫内膜炎
E 子宫复旧不良
[答案]A
[试题联超]
恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。
恶露分为：①血性恶露：血性恶露持续3～4日；②浆液恶露：色淡红，浆液恶露持续10日左右；③白色恶露：因含有大量白细胞，色泽较白，质黏稠。白色恶露持续3周左右。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量为250～500 ml，个体差异较大。
, http://www.100md.com
内科
1 引起支气管扩张最基本最常见的原因是
A 继发于肺结核
B α1抗胰蛋白酶缺乏
C 机体免疫功能失调
D 继发于慢性支气管炎
E 支气管一肺组织感染及阻塞
[答案]E
[试题联想]
①下胸部、背部固定性持久性的局限性粗糙湿哕音是支气管扩张最典型的体征。肺结核引起的支气管扩张，干湿哕音位于上肺部。
②支气管扩张的主要诊断方法是高分辨CT(HRCT)，能在横断面上清楚地显示扩张的支, 百拇医药