美国高血压分类和定义更新解读
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2009年11月,美国高血压协会(ASH)高血压写作组(HWG)更新了高血压定义及分类。HWG认为,血压升高(elevated blood pressure)并不等同于高血压病,高血压病是“一种由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管(CV)综合征”。至于高血压病的分类,HWG回归到原始的“分期制”,按有无高血压性心血管病标记物以及靶器官损伤证据将高血压病划分为正常、1期、2期及3期,无需考虑血压水平。(J Clin Hypertens.2009,11:611)
那么,这一概念的更新对于临床医生有何指导意义?其中所指的早期标志是否可作为起始高血压治疗的指征?
血压是高血压病的标记物
不难看出,HWG的新定义借用了心血管事件链的概念,将有、无高血压性心血管病(CVD)标志和靶器官损伤的证据作为高血压病分期的特征,进一步淡化了血压数值在高血压病诊断中的地位,仅将其看作高血压病的一个标记物。
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HWG认为,高血压病患者的预后不仅取决于血压的数值,更为相关的是,心脏结构和功能、血管生理功能及重构、肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现,加之这些改变可能发生在血压升高之前,因此仅根据血压数值判断疾病的严重程度有很大缺陷。
分期→分级→分期
HWG新的高血压分类推荐回到了原始的“分期制”。其实,早在1979年我国就根据靶器官损伤程度将高血压分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,而后JNC7、欧洲高血压学会(ESC)/欧洲心脏学会(ESH)高血压指南引入危险因素的概念,推荐采用高血压分级制,分期的概念曾一度搁浅。
此次HWG重提“分期制”,实则此分期非彼分期。HWG认为,ESH/ESC指南以整体CV风险评估对高血压进行分级,即以预测未来发生CV事件的可能性为主导,并没有按照高血压病的病理生理进程来进行划分。尽管病理生理分期与整体CV风险评估分级过程会涉及相同的评定参数,但并不等同。因此,HWG提议,根据有无早、中、晚期的危险因素或进行性CVD和其他的CV标记物将人群分为正常或高血压两类(不用JNC 7提出的高血压前期),其中又将高血压分为1期、2期、3期(见表1)。
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由此,我们对高血压的评估体系的认识完成了从单纯靶器官损伤为导向的分期到心血管整体风险评估为核心的分级,再到以病生理进程为主导的分期历程。
新分期将血压(BP)在理想水平且无早期CVD标记者划分为正常人群。该人群静息BP≤120/80 mm Hg,无早期心血管疾病指标及靶器官损伤的证据,但BP可偶尔升高。由于HWG并不认同高血压前期的概念,有些符合JNC 7标准的高血压前期患者与HWG新分期中的正常人群有重叠。
对高血压病患者来说,最早出现的是1期高血压,该期的特征是出现CVD早期标记且BP>115/75 mm Hg,此外,血压类型(包括夜间的杓型血压丧失、运动或精神应激时反应过度、脉压差增加)可提供更多的证据,以明确患者是否存在高血压病的迹象。虽然该类患者常合并>1项的危险因素,但并无靶器官损伤表现。
2期与1期不同,特征是合并多种CVD标记、有进行性疾病的表现(由血压调节机制紊乱、心血管功能和结构持续恶化所致)。此期患者静息BP≥140/90 mm Hg且合并多种CVD标记,但早期靶器官损伤的证据却很少,如左心室肥厚(LVH)。目前,测量这一期患者的某些早期靶器官损伤的方法还在试验阶段,另外这些方法的临床效价比尚待进一步评估。尽管如此,尽早筛查和控制2期患者的相关危险因子,仍有助于减轻靶器官损伤的进展。
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3期高血压病是这一连续进程的终末期,患者可被明确诊断出患有CVD,同时可见明显的靶器官损伤,甚至CVD事件已经出现。此时,患者常常静息BP>160/100 mm Hg,即使在充分治疗的情况下也可能维持在>140/90 mm Hg。疾病发展达此阶段者,特别是出现心脑肾并发症时,应在持续改善危险因素的同时积极干预靶器官病变。
HWG更新要点
★高血压病是一种复杂的、进行性的CV综合征,由多种病因相互作用所致
★制定高血压的定义应有助于疾病筛查、管理、研究及教育,但不能根据定义制定治疗方案
★血压仅是高血压病的一个标记物,因此血压升高并不等同于高血压病
★高血压病早期标志常出现于血压持久升高之前,因此高血压病不能仅根据血压阈值分类
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★高血压病的分期与整体CV风险相关,但并不等同
高血压认识的又一次升华
重庆医科大学附属第一医院心内科的陈明教授认为,HWG此次更新高血压定义是对高血压认识的又一次升华。
陈明教授回顾,2005年第20届美国高血压学会(ASH)年会时HWG首次更新了高血压定义,即高血压是一个多病因的进行性疾病,可导致心脏和血管功能与结构的改变。该定义强调高血压不仅仅是读数升高超过阈值,而是一个能导致心血管系统结构和功能改变的综合征。
这次更新,是在近年高血压大量新的流行病学资料和循证医学证据的基础上,将血压视为高血压病的生物标志之一,并结合其他危险因素和疾病标志,全面认识血压增高的意义,纠正了以往过度强调血压水平在高血压诊断和预后评估中意义的观念,更加符合临床实际。
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新分期理论意义大于临床意义
北京大学人民医院胡大一教授认为,新的HWG定义考虑了诸多因素,但从诊断角度来说,如此分期仅将BP视为CVD的一个标记物,主导分期的因素更多是在于识别CVD标记,因此过程相对繁杂并且增大了操作层面上的困难,一般老百姓对血压升高的概念尚且一知半解,更为复杂的分期会让患者更为困惑,而且如夜间血压类型以及亚临床检测并不能普及,因此我国国情决定了现阶段高血压防治的任务还是要在提高知晓率及降压达标上。尽管如此,这个崭新的概念对于高血压防治的进展还是有一定指导意义的,其理论意义远远大于临床意义。
新概念并未解决主要矛盾
河北省人民医院的郭艺芳教授在接受本刊记者采访时谈到,无论既往美国心脏协会(AHA)、ESH /ESC指南分级还是HWG的新分期,重头戏都在是否有效地指导临床治疗,是否能够关键性地解决两个问题,即患者应该接受治疗的时机和强度。近期公布的ESH/ESC指南更新重新评审中提到,即使对于糖尿病患者血压<140/90 mm Hg时,起始高血压治疗也是证据不足。
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新的HWG分期去掉了JNC7所谓高血压前期的说法,直接把BP>115/75 mm Hg并有早期CVD指征定义为1期高血压,预示CVD进程的开始。这些早期指征作为高血压起始治疗的证据尚不充分,从某种程度上来说甚至有些“激进”,而且如何权衡早期治疗的风险与获益也是未知数。
在今年的世界高血压大会上,Suzanne Oparil教授在谈及她对高血压这个概念的内涵时谈到,目前高血压的认识仍是基于临床预后展开的,尽管亚临床指征在高血压的诊治过程中占据着越来越重要的地位,但在JNC-8修订的过程中所面临的更大难题在于如何定位指南实施过程中患者和医疗服务者的角色,也就是如何让高血压患者在治疗过程中更加主动。从这个角度来看新的高血压定义仅仅是在医生的层面单方面推进高血压诊治,而忽略了患者的主观能动性。, 百拇医药(杨进刚 崔小康)