经验性治疗与靶向治疗的争议与取舍
临床上重要的耐药革兰阳性球菌有青霉素耐药肺炎链球菌[PRSP,若包括中介则通称青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)]、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌以及万古霉素耐药肠球菌(VRE),导致肺部感染者以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌最常见,其中MRSA肺炎治疗困难,最具挑战性。
强调和坚持靶向治疗在理论上完全正确,但在实践中因临床微生物检测技术发展滞后,目前仍然主要依赖培养分离进行细菌学诊断,需要2～3天,而且敏感度和特异度不高,指导临床选择药物的价值受到限制。
20世纪90年代西方国家的大量研究结果表明,等待微生物检测结果再针对使用抗菌药物靶向治疗的作法显著影响患者的预后,从而提出降阶梯或“流线型治疗”策略。降阶梯策略基本出发点是广谱抗菌治疗改善预后与避免广谱抗菌药物过度使用两者之间取得的妥协和平衡,降阶梯策略在我国也已逐渐被接受。MRSA菌血症初始治疗不恰当或有效治疗延误,可致细菌清除率显著降低,病死率显著增高。对包括MRSA在内的呼吸机相关肺炎(VAP)的研究结果同样证明,初始治疗不恰当或延误显著增加病死率。所以,在重症监护室(ICU)内常见的晚发性VAP和菌血症(包括静脉导管相关感染)都要求初始经验性治疗采用覆盖MRSA和MRSE在内的广谱联合治疗方案。
降阶梯策略的关键之一是病原学诊断。痰标本和经气管吸引标本(TTA)分离到的MRSA菌株特异性不高,需要采用定量或半定量培养,为提高病原学诊断的特异性,推荐用纤维支气管镜采集肺泡灌洗液(BALF)。但最新研究结果表明,TTA常规培养与BALF定量培养比较,在抗菌药物使用针对性和病死率方面并无明显差异。由此可见,采样技术的选择可以根据临床病情和操作者的技术熟练程度而定,结果的判断必须结合临床,包括影像学等综合分析。MRSE血培养污染率高达60%~80%,目前主张同时从两处周围静脉采血,当两套标本均阳性时才提示MRSE菌血症。MRSE和VRE所致肺炎极少,只有BALF定量培养达到诊断标准时,可以提示诊断,如果血培养阳性则可进一步支持诊断。肺炎链球菌培养困难,脓性痰标本图片和尿抗原检测有助于诊断。应用成色原理的MRSA的快速筛选技术,对初始经验性治疗非常有帮助。因此,经验性治疗与靶向治疗应当是统一的,而不是对立的。从目前病原学诊断水平来看,经验性治疗是必须的,但决不应该停留在经验性治疗,需要及时将经验性治疗转化为靶向治疗。
从临床实践结果看,降阶梯治疗策略适用于各类重症感染,主要是MRSA和多耐药革兰阴性菌感染。MRSE和VRE肺炎应选择靶向治疗。PRSP或PNSP肺炎不强调降阶梯策略,而是根据耐药危险因素(如近3个月内住院≥2次、接受过抗菌治疗、存在多种基础疾病等),初始经验性治疗即应选择氟喹诺酮或头孢曲松/头孢噻肟联合大环内酯类药物,只在治疗无反应并考虑存在上述药物未能覆盖的病原体时(如金黄色葡萄球菌、铜绿甲单胞菌),才更换治疗药物。, 百拇医药(何礼贤)
强调和坚持靶向治疗在理论上完全正确,但在实践中因临床微生物检测技术发展滞后,目前仍然主要依赖培养分离进行细菌学诊断,需要2～3天,而且敏感度和特异度不高,指导临床选择药物的价值受到限制。
20世纪90年代西方国家的大量研究结果表明,等待微生物检测结果再针对使用抗菌药物靶向治疗的作法显著影响患者的预后,从而提出降阶梯或“流线型治疗”策略。降阶梯策略基本出发点是广谱抗菌治疗改善预后与避免广谱抗菌药物过度使用两者之间取得的妥协和平衡,降阶梯策略在我国也已逐渐被接受。MRSA菌血症初始治疗不恰当或有效治疗延误,可致细菌清除率显著降低,病死率显著增高。对包括MRSA在内的呼吸机相关肺炎(VAP)的研究结果同样证明,初始治疗不恰当或延误显著增加病死率。所以,在重症监护室(ICU)内常见的晚发性VAP和菌血症(包括静脉导管相关感染)都要求初始经验性治疗采用覆盖MRSA和MRSE在内的广谱联合治疗方案。
降阶梯策略的关键之一是病原学诊断。痰标本和经气管吸引标本(TTA)分离到的MRSA菌株特异性不高,需要采用定量或半定量培养,为提高病原学诊断的特异性,推荐用纤维支气管镜采集肺泡灌洗液(BALF)。但最新研究结果表明,TTA常规培养与BALF定量培养比较,在抗菌药物使用针对性和病死率方面并无明显差异。由此可见,采样技术的选择可以根据临床病情和操作者的技术熟练程度而定,结果的判断必须结合临床,包括影像学等综合分析。MRSE血培养污染率高达60%~80%,目前主张同时从两处周围静脉采血,当两套标本均阳性时才提示MRSE菌血症。MRSE和VRE所致肺炎极少,只有BALF定量培养达到诊断标准时,可以提示诊断,如果血培养阳性则可进一步支持诊断。肺炎链球菌培养困难,脓性痰标本图片和尿抗原检测有助于诊断。应用成色原理的MRSA的快速筛选技术,对初始经验性治疗非常有帮助。因此,经验性治疗与靶向治疗应当是统一的,而不是对立的。从目前病原学诊断水平来看,经验性治疗是必须的,但决不应该停留在经验性治疗,需要及时将经验性治疗转化为靶向治疗。
从临床实践结果看,降阶梯治疗策略适用于各类重症感染,主要是MRSA和多耐药革兰阴性菌感染。MRSE和VRE肺炎应选择靶向治疗。PRSP或PNSP肺炎不强调降阶梯策略,而是根据耐药危险因素(如近3个月内住院≥2次、接受过抗菌治疗、存在多种基础疾病等),初始经验性治疗即应选择氟喹诺酮或头孢曲松/头孢噻肟联合大环内酯类药物,只在治疗无反应并考虑存在上述药物未能覆盖的病原体时(如金黄色葡萄球菌、铜绿甲单胞菌),才更换治疗药物。, 百拇医药(何礼贤)