心力衰竭(心衰)的治疗目标不仅仅是改善症状,提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的进展,从而降低心衰的死亡率和住院率。随着对心力衰竭病理生理和治疗研究的进展,确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则,且已获得大量循证医学的依据。而针对心衰时心肌收缩力减弱的正性肌力药物的地位在降低,循证医学的试验只能显示此类药物有症状疗效,但不能改善预后、降低死亡率。洋地黄的适应证从I类降为IIa类,而非洋地黄类正性肌力药物多为静脉制剂,只是作为短期治疗措施来应用,这些药物能增加心肌耗氧及钙负荷,有潜在风险,因此应用更需谨慎。

    洋地黄类正性肌力药物

    自从1785年W Withering 报道洋地黄治疗水肿有效以来,洋地黄治疗心力衰竭的历史已逾200年,是心力衰竭的第一个常用药,虽然近年来有不少争议,但目前仍然被列入心力衰竭的治疗药物。地高辛已被美国FDA确认为能有效地治疗慢性心力衰竭(CHF)的洋地黄制剂。

    有研究显示,地高辛能改善症状和心功能,增强运动耐力,提高生活质量,降低心衰恶化的住院率,但不影响总的病死率,虽然对死亡率的影响是中性的,但它是正性肌力药中惟一的长期治疗而不增加死亡率的药物,而且有长期的疗效。从而确定了地高辛在心衰治疗中的地位。

    洋地黄治疗心衰的临床应用目前认为洋地黄可用于有症状的左心室收缩功能障碍伴有窦性心律的充血性心力衰竭患者;也用于伴有心房颤动的心衰患者,控制心室率。洋地黄的应用能缓解症状,提高运动能力,改善心功能。目前应用的主要制剂是地高辛。

    2007年公布的中国慢性心力衰竭治疗指南中指出,地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰的临床状况,因而适用于已应用利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂,但仍持续有症状的心衰患者。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。地高辛没有明显降低心衰患者死亡的作用,因而不主张早期应用;不推荐应用于NYHA Ⅰ级患者。

    2005年欧洲心脏学会慢性心力衰竭诊断与治疗指南推荐强心苷类用于房颤和任何程度的有症状的心力衰竭,可以减慢心室率,改善心功能和症状(推荐程度Ⅰ 类,证据B级);房颤患者联合应用地高辛和β受体阻滞剂优于单用任何一种药物(推荐程度Ⅱa类,证据C级),地高辛不影响死亡率,但可减少住院率,尤其是那些收缩功能异常的窦律患者因心衰恶化的再住院率(推荐强度Ⅱa类,证据A级) ......