第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史患者,女,30岁。发热2周,发现右颈部包块1周而就诊。

    要求 你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无劳累、上呼吸道感染等。

    (2)发热的起病方式、程度、热型。

    (3)颈部包块的数量、大小、表面皮肤情况、硬度、活动度,有无疼痛。

    (4)伴随症状:有无寒战,有无乏力、盗汗,有无咽痛、牙痛,有无咳嗽、腹痛、腹泻,有无皮疹,有无心悸。

    (5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、血沉、胸部X线片,颈部B超等。

    (2)治疗情况。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史:有无结核病、结缔组织病、糖尿病、肿瘤病史,有无输血、手术史,有无不洁性生活史,毒物接触史。职业。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能够抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    病例分析

    病历摘要患者,男,56岁。反复咳嗽、咳痰近20年,活动后气促4年,加重伴发热3天。

    患者于20年前出现咳嗽、伴有少许白色泡沫痰,量5～10ml/日,以晨起及晚睡体位改变时明显 ......