病历摘要

    患者,女,31岁,于2009年3月2日主因“乏力,纳差7天”收住我院。

    患者于4年前检出肝硬化,病因未明,当时因脾脏肿大、脾功能亢进明显,在我院行脾切除术后,病情有所缓解。1年前因食管静脉曲张明显,为预防出血,在我院行食管静脉套扎治疗,期间曾采血送某医院查自身免疫肝炎抗体I、III组合,AMA、ANA、AMA-M2、SMA均阴性,病情好转后出院。4年来肝硬化病因一直未明,今为求进一步查明病因就诊于我院,门诊以“①活动性肝硬化;②脾切除术后;③食管静脉套扎术后;④自身免疫性肝病待诊?”收入我科。患者自发病来感乏力、纳差,无腹痛、腹胀,皮肤瘙痒不明显,睡眠尚可,大、小便基本正常。

    既往史否认伤寒、结核等传染病史,无急性传染病史,预防接种史不详,否认外伤史,有输血史。否认中毒史,无药物过敏史。个人史:生于本地,未到过疫区,无烟酒嗜好。月经时间、量、色正常,无痛经,白带正常。婚育史:23岁结婚,无生育史。其配偶身体健康。家族史:不详。

    入院查体T 36.6℃,P 72次/分,R 18次/分,BP 90/60 mm Hg,神志清楚,肝病面容,双眼巩膜轻度黄染,全身皮肤无出血点及瘀斑,蜘蛛痣、肝掌阳性。全身浅表淋巴结未触及。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦、对称,无局限性隆起,腹壁可见1条长约12 cm手术瘢痕及1条曲张静脉。未见胃肠蠕动波。触诊腹部柔软,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,腹部未触及肿块。肝脏肋下未触及,肝区叩击痛(+),脾脏已切除。移动性浊音(-),波动感(-)。听诊肠鸣音正常。双下肢无水肿、静脉曲张及色素沉着。

    入院检查TBIL 37.2 μmol/L,DBIL 17.5 μmol/L,IBIL 19.7 μmol/L,ALT 102 U/L, AST 160 U/L,ALP 607 U/L,GGT 254 U/L,CHE 2141 U/L,TP 73.5 g/L,ALB 29.8 g/L,GLO 43.7 g/L,BS 4.52 mmol/L,TBA 22.4 μmol/L ......