尿少\水肿1个月,发热\咳嗽\胸痛\咯血4天(1)
病历摘要
患者,男,25岁。因“尿少、水肿1个月,发热、咳嗽、胸痛、咯血4天”入院。1个月前病人出现尿少,面部及双下肢水肿,尿量700～800 ml/日,无血尿,当地医院诊为“急性肾炎”,用青霉素、泼尼松等治疗。4天前发热(体温38℃左右),咳嗽,咯少量黏痰,咯血,50～60 ml/日,胸痛,咳嗽及深吸气时较显著,胸闷憋气,无盗汗。X线胸片报告为“左肺炎”,用头孢噻吩后无好转,胸痛加重,仍发热,近2天尿量200～300 ml/日,给呋塞米(速尿)静脉注射后尿量仍不增多,故转来本院。
体格检查体温38.1℃,脉搏88次/分,呼吸26次/分,血压105/75 mm Hg。神志清晰,面部水肿,巩膜、皮肤无黄染,皮肤无皮疹及出血点,口唇无发绀。浅表淋巴结不肿大。气管居中,左肺下部叩诊浊音、呼吸音消失,右肺下部叩诊音稍浊,呼吸音明显减低,无啰音及胸膜摩擦音。心音有力,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大,双肾区无叩击痛,双下肢1度凹陷性水肿。
实验室检查血常规:血红蛋白130 g/L,红细胞4.36×1012/L,白细胞12.3×109/L,中性0.79,淋巴0.21,血小板140×109/L。尿常规:蛋白(+++),颗粒管型(+),红细胞(++)。尿蛋白3.53 g/24小时。血清总蛋白32 g/L,白蛋白13 g/L,球蛋白19 g/L。血尿素氮(BUN)10.5 mmol/L,肌酐69 μmol/L,总胆固醇13.32 mmol/L。全血黏度:高切比黏度5.1,低切比黏度11.55,血浆黏度1.65。纤维蛋白原4.2 g/L,红细胞沉降率(血沉,ESR)4 mm/小时,血细胞比容0.50,动脉血氧分压(PaO2)11.5 kPa(86 mm Hg),动脉血二氧化碳分压(PaCO2)4.3 kPa(32 mm Hg)。B超示:双肾体积增大,右肾11.9 cm×5.7 cm,左肾11.7 cm×5.8 cm,集合系统略增大,皮质内光点增强。X线胸片示双下肺片状密度增高影,右下肺动脉干影增宽>1.5 cm,双侧肋膈角消失。肺CT示:双下肺叶后方胸膜下大片状密度增高影,其内示多发蜂窝样改变及散在分布厚壁小囊状、小结节状改变,边缘尚清,胸廓内后方示新月形液性低密度影,气管及各级支气管通畅,纵隔未见肿大的淋巴结。肺CT诊断:双下肺叶肺炎并胸膜炎,不排除肺结核。心电图示:窦性心律,完全性右束支传导阻滞。入院后作左侧胸腔穿刺抽出血性胸腔积液,胸腔积液检查白细胞(+++)、红细胞(++)。
入院诊断 双下肺叶肺炎合并胸膜炎,肺结核?肾病综合征?
第一次查房(入院第2天)
实习医师 报告病历如上。
住院医师 本例特点为:①青年男性,尿少、水肿1个月,发热、咳嗽、咯血、胸痛4天,按肺炎应用头孢噻吩治疗病情无好转,近2天每日尿量200～300 ml,应用呋塞米(速尿)后尿量不增多。②体温38.1℃,呼吸26次/分,面部及双下肢水肿,双下肺叩诊浊音,呼吸音低。③血常规白细胞计数12.3×109/L,尿常规蛋白(+++),颗粒管型(+),红细胞(++)。胸腔积液检查白细胞(++++)、红细胞(++)。血浆总蛋白32 g/L,白蛋白13 g/L,球蛋白19 g/L。血尿素氮10.5 mmol/L,肌酐69 μmol/L,总胆固醇13.32 mmol/L,尿蛋白3.53 g/24小时,血液流变学示血液黏稠度增高,血气分析动脉氧分压11.5 kPa(86 mm Hg),动脉血二氧化碳分压4.3 kPa(32 mm Hg)。④B超双肾体积增大,X线胸片示双下肺片状密度增高影,双侧肋膈角消失。肺CT考虑双下肺炎并胸膜炎,肺结核待排除。上述特点提示病人病变累及肾、肺两个脏器,应考虑是两个独立的疾病,还是一种疾病对两个系统的损害,请上级医师指导。
主治医师 据本例特点,考虑以下疾病。
肺出血肾炎综合征好发于青少年男性,为抗肾小球基底膜抗体性免疫反应性疾病。因肾小球基底膜与肺基底膜有交叉性抗原,同时有咯血及肾脏损害。此病特点:①多以咯血为最早症状,约70%病人先有反复咯血而后出现肾脏损害;②咯血反复发作,痰中可见很多含铁血黄素的吞噬细胞,10%～30%病人以上呼吸道感染为首发症状;③肺部X线检查早期与肺水肿相似,如反复出血,肺内含铁血黄素沉积,形成结节及纤维化改变,X线显示网状结节,肺功能受影响,最后导致呼吸衰竭及尿毒症而死亡;本例有咯血及肾脏损害,但X线胸片及肺CT不支持;④肾活检光学显微镜检查为新月体肾炎,免疫荧光检查为IgG、c,沿毛细血管壁呈线条状沉积可确诊。
狼疮肾炎 系统性红斑狼疮是影响多系统的自身免疫疾病,多有肾脏损害。按美国风湿病学会1982年提出的诊断标准,具有11项中的4项即可确诊。本例具有:①肺部病变;②胸腔积液;③肾脏病变。可再查狼疮细胞、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗双链DNA抗体。肾穿刺活检光镜下见“白金耳”,免疫荧光检查具有“满堂亮”等特征,即可确诊。该例病人不能排除。
过敏性紫癜肾炎 可有咯血及肾脏损害,但多有皮肤紫癜、腹部绞痛、关节疼痛,本例可以排除。
韦格纳肉芽肿 主要累及上呼吸道、肺脏、肾脏。病理特征为坏死性肉芽肿性血管炎。其中75%病例有上呼吸道病变,特别是鼻咽部,肺部X线为节段性肺浸润甚至肺实变或肺空洞。本例上呼吸道无病变,且肺CT检查结果与本病不符,可能性不大,肾活检可助鉴别。
肾病综合征并肺炎、胸膜炎 本例具有肾病综合征的表现,同时发热、咳嗽、胸痛、咯血,肺部浸润性改变,胸腔积液(渗出液),如用两种疾病解释,可以考虑。但病人无咳脓痰或铁锈色痰,抗生素治疗无效,不支持该诊断。
肾病综合征合并结核 病人有肺部病变及胸膜炎应该考虑,但病人无结核中毒症状,无结核病史,结核病多位于肺尖后段及背段尖部,如为干酪性肺炎则多有性质不同的病灶混合存在,以上特点不支持结核诊断,可用查痰找抗酸杆菌鉴别之。
肾病综合征合并肺栓塞肾病综合征病人常伴高凝状态、血栓形成,成年肾病综合征病人血栓形成发生率为10%～40%,以肾静脉及下肢静脉血栓形成多见,肺动脉血栓栓塞报道较少,本例先出现肾病综合征表现,后出现发热、咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、憋气。胸部X线双下肺野片状阴影,右下肺动脉干影增宽,双侧胸腔积液。肺CT示双下肺浸润性改变伴胸腔积液。胸腔积液为血性。血气分析示动脉血低氧血症、低碳酸血症。血液流变学示血液黏稠度增高。该病人应高度怀疑本病。本院无条件作肺动脉造影,可作肺核素扫描检查确诊。
肾病综合征合并急性左心衰竭 多伴有高血压及肾功能受损较重的情况,以严重呼吸困难为主要表现,端坐呼吸,口唇青紫,频咳,咯粉红色泡沫样痰,心率、脉搏增快,两肺布满湿啰音,心尖部可闻及奔马律。本病例与之不符。
主任医师 主治医师分析得很好。对于一个病人同时出现≥2个系统的损害时,要首先想到一种疾病在多个系统的表现,再想到2个独立的疾病。目前关键是弄清肺部病变性质,先作肺部核素扫描检查(包括吸入及静脉灌注肺扫描),明确是否有肺栓塞,查痰找抗酸杆菌以排除肺结核,同时明确肾脏病变性质,争取尽早作肾穿刺活检。治疗包括:①密切观察肺部病情变化及肾功能动态变化,观察尿量,暂不用利尿药;②吸氧;③给予对肾脏无毒性的抗生素;④对症治疗,如退热、止痛等。, http://www.100md.com(刘锡国 孙晓红)
患者,男,25岁。因“尿少、水肿1个月,发热、咳嗽、胸痛、咯血4天”入院。1个月前病人出现尿少,面部及双下肢水肿,尿量700～800 ml/日,无血尿,当地医院诊为“急性肾炎”,用青霉素、泼尼松等治疗。4天前发热(体温38℃左右),咳嗽,咯少量黏痰,咯血,50～60 ml/日,胸痛,咳嗽及深吸气时较显著,胸闷憋气,无盗汗。X线胸片报告为“左肺炎”,用头孢噻吩后无好转,胸痛加重,仍发热,近2天尿量200～300 ml/日,给呋塞米(速尿)静脉注射后尿量仍不增多,故转来本院。
体格检查体温38.1℃,脉搏88次/分,呼吸26次/分,血压105/75 mm Hg。神志清晰,面部水肿,巩膜、皮肤无黄染,皮肤无皮疹及出血点,口唇无发绀。浅表淋巴结不肿大。气管居中,左肺下部叩诊浊音、呼吸音消失,右肺下部叩诊音稍浊,呼吸音明显减低,无啰音及胸膜摩擦音。心音有力,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大,双肾区无叩击痛,双下肢1度凹陷性水肿。
实验室检查血常规:血红蛋白130 g/L,红细胞4.36×1012/L,白细胞12.3×109/L,中性0.79,淋巴0.21,血小板140×109/L。尿常规:蛋白(+++),颗粒管型(+),红细胞(++)。尿蛋白3.53 g/24小时。血清总蛋白32 g/L,白蛋白13 g/L,球蛋白19 g/L。血尿素氮(BUN)10.5 mmol/L,肌酐69 μmol/L,总胆固醇13.32 mmol/L。全血黏度:高切比黏度5.1,低切比黏度11.55,血浆黏度1.65。纤维蛋白原4.2 g/L,红细胞沉降率(血沉,ESR)4 mm/小时,血细胞比容0.50,动脉血氧分压(PaO2)11.5 kPa(86 mm Hg),动脉血二氧化碳分压(PaCO2)4.3 kPa(32 mm Hg)。B超示:双肾体积增大,右肾11.9 cm×5.7 cm,左肾11.7 cm×5.8 cm,集合系统略增大,皮质内光点增强。X线胸片示双下肺片状密度增高影,右下肺动脉干影增宽>1.5 cm,双侧肋膈角消失。肺CT示:双下肺叶后方胸膜下大片状密度增高影,其内示多发蜂窝样改变及散在分布厚壁小囊状、小结节状改变,边缘尚清,胸廓内后方示新月形液性低密度影,气管及各级支气管通畅,纵隔未见肿大的淋巴结。肺CT诊断:双下肺叶肺炎并胸膜炎,不排除肺结核。心电图示:窦性心律,完全性右束支传导阻滞。入院后作左侧胸腔穿刺抽出血性胸腔积液,胸腔积液检查白细胞(+++)、红细胞(++)。
入院诊断 双下肺叶肺炎合并胸膜炎,肺结核?肾病综合征?
第一次查房(入院第2天)
实习医师 报告病历如上。
住院医师 本例特点为:①青年男性,尿少、水肿1个月,发热、咳嗽、咯血、胸痛4天,按肺炎应用头孢噻吩治疗病情无好转,近2天每日尿量200～300 ml,应用呋塞米(速尿)后尿量不增多。②体温38.1℃,呼吸26次/分,面部及双下肢水肿,双下肺叩诊浊音,呼吸音低。③血常规白细胞计数12.3×109/L,尿常规蛋白(+++),颗粒管型(+),红细胞(++)。胸腔积液检查白细胞(++++)、红细胞(++)。血浆总蛋白32 g/L,白蛋白13 g/L,球蛋白19 g/L。血尿素氮10.5 mmol/L,肌酐69 μmol/L,总胆固醇13.32 mmol/L,尿蛋白3.53 g/24小时,血液流变学示血液黏稠度增高,血气分析动脉氧分压11.5 kPa(86 mm Hg),动脉血二氧化碳分压4.3 kPa(32 mm Hg)。④B超双肾体积增大,X线胸片示双下肺片状密度增高影,双侧肋膈角消失。肺CT考虑双下肺炎并胸膜炎,肺结核待排除。上述特点提示病人病变累及肾、肺两个脏器,应考虑是两个独立的疾病,还是一种疾病对两个系统的损害,请上级医师指导。
主治医师 据本例特点,考虑以下疾病。
肺出血肾炎综合征好发于青少年男性,为抗肾小球基底膜抗体性免疫反应性疾病。因肾小球基底膜与肺基底膜有交叉性抗原,同时有咯血及肾脏损害。此病特点:①多以咯血为最早症状,约70%病人先有反复咯血而后出现肾脏损害;②咯血反复发作,痰中可见很多含铁血黄素的吞噬细胞,10%～30%病人以上呼吸道感染为首发症状;③肺部X线检查早期与肺水肿相似,如反复出血,肺内含铁血黄素沉积,形成结节及纤维化改变,X线显示网状结节,肺功能受影响,最后导致呼吸衰竭及尿毒症而死亡;本例有咯血及肾脏损害,但X线胸片及肺CT不支持;④肾活检光学显微镜检查为新月体肾炎,免疫荧光检查为IgG、c,沿毛细血管壁呈线条状沉积可确诊。
狼疮肾炎 系统性红斑狼疮是影响多系统的自身免疫疾病,多有肾脏损害。按美国风湿病学会1982年提出的诊断标准,具有11项中的4项即可确诊。本例具有:①肺部病变;②胸腔积液;③肾脏病变。可再查狼疮细胞、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗双链DNA抗体。肾穿刺活检光镜下见“白金耳”,免疫荧光检查具有“满堂亮”等特征,即可确诊。该例病人不能排除。
过敏性紫癜肾炎 可有咯血及肾脏损害,但多有皮肤紫癜、腹部绞痛、关节疼痛,本例可以排除。
韦格纳肉芽肿 主要累及上呼吸道、肺脏、肾脏。病理特征为坏死性肉芽肿性血管炎。其中75%病例有上呼吸道病变,特别是鼻咽部,肺部X线为节段性肺浸润甚至肺实变或肺空洞。本例上呼吸道无病变,且肺CT检查结果与本病不符,可能性不大,肾活检可助鉴别。
肾病综合征并肺炎、胸膜炎 本例具有肾病综合征的表现,同时发热、咳嗽、胸痛、咯血,肺部浸润性改变,胸腔积液(渗出液),如用两种疾病解释,可以考虑。但病人无咳脓痰或铁锈色痰,抗生素治疗无效,不支持该诊断。
肾病综合征合并结核 病人有肺部病变及胸膜炎应该考虑,但病人无结核中毒症状,无结核病史,结核病多位于肺尖后段及背段尖部,如为干酪性肺炎则多有性质不同的病灶混合存在,以上特点不支持结核诊断,可用查痰找抗酸杆菌鉴别之。
肾病综合征合并肺栓塞肾病综合征病人常伴高凝状态、血栓形成,成年肾病综合征病人血栓形成发生率为10%～40%,以肾静脉及下肢静脉血栓形成多见,肺动脉血栓栓塞报道较少,本例先出现肾病综合征表现,后出现发热、咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、憋气。胸部X线双下肺野片状阴影,右下肺动脉干影增宽,双侧胸腔积液。肺CT示双下肺浸润性改变伴胸腔积液。胸腔积液为血性。血气分析示动脉血低氧血症、低碳酸血症。血液流变学示血液黏稠度增高。该病人应高度怀疑本病。本院无条件作肺动脉造影,可作肺核素扫描检查确诊。
肾病综合征合并急性左心衰竭 多伴有高血压及肾功能受损较重的情况,以严重呼吸困难为主要表现,端坐呼吸,口唇青紫,频咳,咯粉红色泡沫样痰,心率、脉搏增快,两肺布满湿啰音,心尖部可闻及奔马律。本病例与之不符。
主任医师 主治医师分析得很好。对于一个病人同时出现≥2个系统的损害时,要首先想到一种疾病在多个系统的表现,再想到2个独立的疾病。目前关键是弄清肺部病变性质,先作肺部核素扫描检查(包括吸入及静脉灌注肺扫描),明确是否有肺栓塞,查痰找抗酸杆菌以排除肺结核,同时明确肾脏病变性质,争取尽早作肾穿刺活检。治疗包括:①密切观察肺部病情变化及肾功能动态变化,观察尿量,暂不用利尿药;②吸氧;③给予对肾脏无毒性的抗生素;④对症治疗,如退热、止痛等。, http://www.100md.com(刘锡国 孙晓红)