盆腔炎症性疾病的诊疗策略
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盆腔炎症性疾病(PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。多数以疼痛为主要表现,占>90%。而由于盆腔器官多由内脏神经支配,疼痛感觉常定位不准确,而炎症本身并不是只单独局限于某个盆腔器官,因此,临床上有时不能确定炎症的确切部位到底是输卵管还是卵巢等等,有时把局限在输卵管、卵巢附近的炎症称为附件炎。
关于PID的致病微生物也曾说法有过争论,通常认为主要是通过阴道而感染宫颈并上行,主要是由三类微生物引起:性传播感染(STI)致病微生物、需氧菌、厌氧菌。
国内按照疾病的病程曾将其分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。但在国外,基本上没有此类分类方法,而多数按有无合并症来分类为有合并症盆腔炎和无合并症盆腔炎。而我们以往所说的慢性盆腔炎,许多应归属于现在经常提到的慢性盆腔痛这一概念,即为许多疾病或原因所导致的盆腔疼痛性疾病的概括,所以今天我们所谈及的盆腔炎是指那些真正由于感染引起的盆腔炎症性疾病。输卵管积水等以往被归为慢性盆腔炎的诊断,现多被认为是盆腔炎的后遗症或并发症,虽然有的也需要手术治疗,但不再列入盆腔炎了。
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盆腔炎的诊断与处理一直比较混乱,而不能正确诊断是主要问题。这是由于其炎症发生部位深藏于盆腔,病原微生物不容易采集,而且症状体征不十分典型,疾病本身缺乏非常特异的实验室检查诊断手段,故临床诊断有一定的困难,中华医学会妇产科分会感染协作组的《中国盆腔炎症性疾病诊治规范》也是基于此制订的,目的是首先要提高妇科医生对于盆腔炎症性疾病的正确诊断,进而才能谈到正确处理的问题。
盆腔炎症性疾病的诊断与治疗
诊断要点PID的临床表现各异,因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。在性活跃女性及其他患性传播感染危险患者,如满足以下条件又无其他病因,应开始PID经验治疗。
最低诊断标准 子宫压痛、附件压痛或宫颈举痛。下腹压痛同时伴有下生殖道感染征象的患者,诊断PID的可能性大大增加。
支持PID诊断的附加条件 ①口腔温度≥38.3℃;②宫颈或阴道黏液脓性分泌物;③阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多;④血沉加快;⑤C反应蛋白水平升高;⑥实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。
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大多数PID患者都有宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞,则PID诊断成立的可能性不大,需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如有条件应积极寻找致病微生物。
PID的最特异标准包括 ①子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的病理组织学证据;②经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示输卵管管壁增厚、管腔积液,可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块;③腹腔镜检查结果符合PID表现。
治疗原则以抗生素抗感染治疗为主,必要时行手术治疗。根据经验选择广谱抗生素覆盖可能的病原体,包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。
●所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效,因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染。
●目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。
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●立即开始治疗,因为及时合理的应用抗生素与远期预后直接相关。
●选择治疗方案则应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。
●给药方法:静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定。
●中医中药治疗也可对PID有一定效果。
具体用药方案见表1。
手术治疗指征①药物治疗无效:输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时,体温持续不降,患者中毒症状加重或包块增大者,应及时手术,以免发生脓肿破裂。②脓肿持续存在:经药物治疗病情有好转,继续控制炎症数日(2～3周),包块仍未消失但已局限化,应手术切除,以免日后再次急性发作,或形成慢性盆腔炎。③脓肿破裂: 突然腹痛加剧,寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀,检查腹部拒按或有中毒性休克表现,应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治,死亡率高。因此,一旦怀疑脓肿破裂,需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。
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手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能,以采用保守性手术为主;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者,行全子宫及双附件切除术;对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时,可经阴道切开排脓,同时注入抗生素。
随访患者应在开始治疗3天内出现临床情况的改善,如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。在此期间病情无好转的患者需住院治疗,进一步检查以及手术治疗。
对于药物治疗的患者,应在72小时内随诊,明确有无临床情况的改善(具体标准如前所述)。如果未见好转则建议住院接受静脉给药治疗以及进一步检查。建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者,还应在治疗结束后4～6周时重新筛查上述病原体。
性伴的治疗对PID患者出现症状前60天内接触过的性伴进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的,因为患者有再感染的危险,而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体。由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状。无论PID患者分离的病原体如何,均应建议患者的性伴进行STI的检测和治疗。在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障(避孕套)的性交。
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预防沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有效降低PID的发病率。对高危妇女的宫颈分泌物筛查可以预防大部分PID的发生。
妊娠期PID由于妊娠期PID会增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险,可疑PID的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗生素治疗。
妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类药物。
女性下腹痛病证处理
下腹痛是PID的主要症状,但是目前我国的医疗资源不平衡,许多基层医院无法对急性PID进行病因学诊断及其必要的化验室检查,使PID不能得到及时的诊疗。为了更好地对PID进行诊治,避免上生殖道感染后遗症(输卵管因素不育和异位妊娠)的形成,保证妇女健康,针对女性下腹痛病征处理具有实用价值。但在临床应用时,尤其是面对急性下腹痛病人,应该注意排除外科或妇产科其他急症后,方可给予抗生素治疗。
临床表现症状:下腹疼痛,性交痛,痛经。体征:下腹触痛、肌紧张、反跳痛;宫颈举痛;宫颈分泌物异常、出血;发热。
临床处理女性下腹痛病证处理的流程,见图1。, 百拇医药(张 岱 廖秦平)