第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者,男,64岁,发作性胸痛1年,加重2天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无运动、劳累及情绪激动等。

    (2)胸痛的具体部位、性质、持续时间,有无放射,是否与呼吸有关。休息或含服硝酸甘油后能否迅速缓解。加重及缓解因素。

    (3)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗及呼吸困难,有无反酸、烧心。

    (4)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:心电图、胸部X线片、心肌坏死标志物等。

    (2)治疗情况:用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史:有无冠心病、高血压病、食管疾病、胃肠疾病、结核病、慢性呼吸系统疾病史。有无外伤史。烟酒嗜好。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(冠心病、心绞痛)

    病例分析

    病历摘要患儿,男,11个月。皮疹2天。2天前开始出现皮疹,初始在头部,仅数枚,先为红色小斑疹,约半天后疹上长出透明小疱,同时在躯干部也出现红色皮疹;1天前皮疹增多至四肢,小疱疹亦增多,部分疱液混浊,部分有破溃现象。病程中食欲下降,精神尚可,无发热、呕吐、腹泻。

    患儿出生后曾有2次“感冒”,否认其他疾病史、过敏史,按时按序预防接种 ......