脑皮质发育异常(MCD)是儿童难治性癫痫的常见病因。MCD尽管是先天发育异常,但患儿癫痫发作并不一定从婴儿期起病,常起病于<3岁,偶见起病于青少年者,且在常规MRI检查中可能无阳性发现,故在临床上常被漏诊误诊而延误治疗。
脑皮质发育异常的分类
近几年,随着医学影像学、神经电生理学及神经外科学的迅猛发展,使得通过外科手术切除致痫灶、治疗并控制癫痫成为现实。大量癫痫患者的手术切除标本的病理研究发现,68%的婴幼儿、26%的儿童和成人难治性癫痫的脑标本存在皮质发育异常。长期以来,MCD的命名及分类一直比较混乱,直到近几年才逐渐统一并为大家广泛接受。MCD 是一组局灶性或弥漫性皮质结构异常病变的总称,其中一大类为严重脑回形成紊乱,包括无脑回、脑回肥厚、多小脑回、分裂脑畸形、半球巨脑回等,这类疾病有特征性的临床病理学及影像学表现,在诊断上少有争议。另一类是局灶性皮质发育异常(FMCD), 主要包括轻度MCD和局灶性皮质发育不良(FCD),其病理分型见表1。在手术切除的癫痫患者脑标本中FCD约占50%,是难治性癫痫最主要的病因。由于部分FMCD在影像学上的改变不明显,故术前诊断常有争议或因诊断不明而放弃手术治疗。
FMCD的临床、影像学特征及手术疗效
临床特点轻型MCD及 FCDⅠ型可表现为癫痫发作、认知障碍或无神经系统症状。FCDⅡ型多表现为难治性局灶性癫痫,多以部分性发作为主,亦可继发全面性发作,甚至可出现癫痫持续状态,脑电图可见较持续的癫痫样异常放电。
影像学特点 CT相对不敏感,一般行MRI检查。对于MRI,T1、T2成像不敏感的患者,常规MRI扫描常造成漏诊。FLAIR成像可提高诊断阳性率。轻型MCD及FCDⅠ型在MRI上可能无阳性发现。FCDⅡ型常可见局灶性病变,表现为以下一种或几种:局灶性皮质增厚、脑回形态异常、脑回白质萎缩、脑叶发育不全;灰白质分界不清;T2WI、质子相或FLAIR呈锥形高信号指向脑室。
手术疗效尽管抗癫痫药可以部分改善癫痫发作,但大部分患者仍需手术治疗。尽可能完整地切除致痫灶的同时尽量减少患者脑功能损伤,从而最大限度地提高患者生活质量,这是手术的基本原则。FCD患者术后59%～70%可以达到完全缓解或>90%缓解,其预后与FCD的类型有关。
FCD的发病及致痫机制
正常人的大脑发育是一个复杂而又精确的过程,可分为相互联系、相互重叠的3个阶段:①脑室周围生发基质中原始神经细胞的增殖与分化阶段;②成神经细胞的迁移阶段;③迁移后的大脑皮质结构的组织构建阶段。其中任何一个阶段受到有害因素的影响,均会导致MCD的发生。
研究表明,FCD主要发生在后2个阶段,因此又被归为神经元迁移障碍性疾病。FCD特征性病理改变之一是几种异常细胞同时存在,即气球样细胞、异形神经元、巨形神经元(包括锥体神经元和中间神经元),这些细胞中雷帕霉素靶蛋白信号通路蛋白激酶的活性明显增强,其靶点蛋白如核糖体蛋白S6、丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(Akt)被高度磷酸化等,提示mTOR激酶活性可能与FCD的形成有着密切的关系。无论哪个亚型,电生理学方法均显示,FCD的发育不良皮质电兴奋性增高,这可能是其发生癫痫的病理基础。此外,通过增加谷氨酸受体表达及减少γ-氨基丁酸受体表达增加神经元的兴奋性,使FCD组织具有内在的致癫痫性。
目前,由于缺乏稳定可靠的动物模型,对MCD的研究主要集中在对手术切除标本的回顾性研究上。相信随着相关学科特别是分子生物学、遗传学的快速发展,有望产生可靠的动物模型,而随着MCD发病机制的进一步阐明,有望为临床治疗提供新的思路和更好的方法。
(高曲文)
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