临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练
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第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
简要病史 患者,女,26岁。劳累后心悸2年,加重1周就诊。以往体检时发现心脏杂音4年。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)病因与诱因:有无劳累、剧烈运动、情绪激动、上呼吸道感染等。
(2)心悸发作方式:是否突发突止,加重或缓解的方式。
(3)心悸发作特点:何时易发作,发作的频繁程度、持续时间,与体位的关系。
, http://www.100md.com (4)伴随症状:是否伴心前区疼痛、呼吸困难、头晕、黑矇、晕厥,有无发热、关节痛。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何检查,如心电图、胸部X线片、超声心动图等。
(2)治疗情况
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无冠心病病史,有无结核病等传染病史,有无贫血、甲状腺功能亢进症、神经官能症病史。有无饮浓茶、咖啡等嗜好。
二、问诊技巧
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(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(风湿性心脏瓣膜病)
病例分析
病历摘要 患者,男,68岁,突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。
2小时前在与他人争吵中突然出现头痛,继而摔倒在地,神志不清。在送往医院途中尿便失禁,并呕吐1次,为少许咖啡色样物,无抽搐发作,左侧肢体不动。既往高血压病史15年,最高血压180/120 mm Hg,平时服用复方降压片,血压控制在140/90 mm Hg。
查体:T 36.5℃,P 60次/分,R 16次/分,BP 200/100 mm Hg。意识不清,压眶(+)。面色红,皮肤黏膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视,左侧鼻唇沟变浅,口角下垂。颈抵抗(+)。双肺呼吸音清,心率60次/分,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,左上下肢弛缓性瘫痪,肌力0级,左Babinski征(+),Brudzinski征(+)。
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一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.急性脑血管病(脑出血?)
2.高血压病3级(极高危)
3.应激性溃疡
(二)诊断依据
1.老年男性、急性起病。
2.意识障碍,伴有定位体征:双眼向右凝视,左侧鼻唇沟变浅,口角下垂,左上下肢弛缓性瘫痪,肌力0级。
3.脑膜刺激征阳性:颈抵抗(+)。
4.高血压病病史(15年)。
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5.脑血管病的同时出现上消化道出血。
二、鉴别诊断
1.脑梗死
2.蛛网膜下腔出血
3.高血压脑病
三、进一步检查
1.头颅CT
2.呕吐物隐血
3.血尿便常规,粪便隐血
4.血电解质、血糖、肝肾功能
四、治疗原则
1.维持患者的生命体征,必要时可进行机械通气。
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2.降低颅内压(静滴甘露醇等)。
3.控制血压。
4.控制上消化道出血,抑酸、止血。
5.必要时外科治疗。
第二部分 综合笔试
甲状腺功能亢进症
(GD)
【考点必读】
病因 与自身免疫有关,属器官特异性自身免疫病。
(1)遗传:有显著的遗传倾向。
(2)自身免疫:GD患者血请中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体——TSH受体抗体(TRAb)。
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TRAb分两种:①TSH受体刺激性抗体(TSAb),是GD的致病性抗体。②TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb)
(3)环境因素:也称“触发因素”,如感染(特别是耶尔森肠杆菌),可产生TRAb。
甲状腺功能亢进症分类 原发甲亢:最常见,突眼性甲状腺肿;继发甲亢:多继发于结节性甲状腺肿,发病年龄多>40岁。
原发甲亢与继发甲亢的区别,见表1。
临床表现
(1)甲状腺毒症
①高代谢综合征:无力,多汗,多食、多饮,消瘦;②精神神经症状:多言,焦虑,失眠,易怒,手/眼睑震颤;③心血管系统症状:心悸、脉速、脉压增大(收缩压升高,舒张压降低);④消化系统症状:稀便,次数增加,重症肝大,肝功异常;⑤肌肉骨骼症状:重症肌无力;⑥生殖系统症状:月经稀少,闭经,阳痿;⑦造血系统症状:白细胞总数减少,血小板寿命缩短。
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(2)甲状腺肿大
弥漫性、对称性、质软;有震颤与杂音。
(3)甲状腺眼病
1)单纯性突眼(与交感神经兴奋性增高有关):①轻度突眼,突眼度19～20 mm;②Stellwag征:瞬目减少,炯炯发亮;③上睑挛缩,眼裂增宽;④von Graefe征:双眼向下看时,因上睑不能随眼球下落,显现白色巩膜;⑤ Joffroy征:眼向上看时,前额皮肤不能皱起;⑥Mobius征:双眼看近物时,眼球辐辏不良。
2)浸润性突眼(与眶周围组织的自身免疫炎症反应有关)——Graves眼病(GO)恢复较困难。突眼度>18 mm,可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、复视等症状,严重者眼球固定,眼睑闭合不全,角膜溃疡,全眼炎,甚至失明。
(4)特殊的临床表现和类型
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1)甲状腺毒症性心脏病
一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭;一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭。
甲状腺功能亢进者发生心力衰竭时,30%～50%合并心房纤颤。
2)甲状腺危象
诱因:手术、感染、精神刺激等。
表现:高热、大汗、心动过速(>140次/分)、腹泻、呕吐、休克、昏迷等。
3)淡漠型甲状腺功能亢进
多见于老年,高代谢症状、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为消瘦、心悸、神经质或淡漠,可伴有心房纤颤。
, http://www.100md.com 4)T3型甲状腺毒症
甲状腺功能亢进者,T3生产量显著多于T4,老年人多见,实验室检查TT4、FT4正常;而TT3、FT3升高,TSH减低。
5)亚临床甲状腺功能亢进
主要依靠实验室检查确诊。TSH减低,T3、T4正常。伴有轻微甲亢症状。
6)妊娠期甲状腺功能亢进
妊娠期甲状腺激素结合球蛋白增高,引起TT4、TT3增高。所以妊娠期甲亢的诊断应依据FT3、FT4和TSH。
7)胫前黏液性水肿
5%GD患者伴发此症,胫骨前下1/3部位水肿,对称性;也见于足背、踝关节、肩部、手背。皮肤增厚,有棕红色或红褐色突起的斑块或结节。可伴有感觉过敏或减退,或瘙痒感。
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8)Graves眼病
表现见浸润性突眼。男性多见,绝大多数甲亢与GO同时存在,5%仅有GO而无甲亢症状。一般以突眼度、复视、视神经损伤3个指标来估计病情程度。
辅助检查
(1)血清总甲状腺素(TT4):T4全部由甲状腺产生,血清中99.96% T4与蛋白结合,其中80%～90%与甲状腺激素结合球蛋白(TBG)结合。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎可引起TBG升高,导致TT4升高;而雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症可引起TBG降低,导致TT4降低。
(2)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3):20% T3由甲状腺产生,80% T3在外周组织由T4转换而来。正常血清T3与T4的比值<20。干扰TT4的因素同理会干扰TT3。
(3)血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3):游离甲状腺素是实现该激素生物效应的主要部分,所以是诊断临床甲亢首选指标,但因血中FT4、FT3含量甚微(FT4仅占T4的0.025%;FT3仅占T3的0.35%),测定的稳定性不如TT4、TT3。
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(4)促甲状腺激素(TSH):血清TSH浓度变化时反映甲状腺功能最敏感的指标。
免疫化学发光法(ICMA)属于第四代TSH测定法。成人正常值为0.3～4.8 mU/L,甲亢时通常TSH<0.1 mU/L。
(5)131I摄取率
131I摄取率正常值:3小时5%～25%,24小时20%～45%,高峰在24小时出现。
甲亢时表现为总摄取量增加,摄取高峰前移。
(6)TSH受体抗体(TRAb)
鉴别甲亢病因,诊断GD的指标之一。新诊断的GD患者75%～96% TRAb阳性。, 百拇医药