第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者,女,33岁。反复心悸、气促3年,加重3天就诊。有“心脏瓣膜病”病史8年。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)病因与诱因:有无剧烈运动、精神紧张、感染及受凉。

    (2)心悸发作的特点:发作时情况、持续时间,加重及缓解因素。

    (3)气促(呼吸困难)的特点:气促发生的缓急、持续时间、发作情况(呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作)、缓解及加重因素。

    (4)伴随症状:有无头晕、晕厥、胸痛,有无咳嗽、咳痰、发热、咯血、声嘶,有无双下肢水肿,有无易饥、消瘦、多汗等。

    (5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何检查:胸部X线片、心电图、超声心动图等。

    (2)治疗情况。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史:有无冠心病、甲状腺功能亢进症、贫血病史,有无结核病、支气管哮喘史。有无烟酒嗜好。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(心脏瓣膜病、心律失常)。

    病例分析

    病历摘要 患者,男,44岁,2 m高处落下摔伤头部8小时,意识不清1小时 ......